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DT Study Club - Le magazine de formation continue dentaire

roots _ dens in dente I résultats sont obtenus sur les dents voisines. La dent présente une restauration au composite sur sa pointe cuspidienne. La taille de la couronne est augmentée danslesensvestibulo-lingualetestsymétriqueàlaca- nine contro-latérale sur le versant palatin. Les autres dents du groupe incisivo-canin de la patiente, ne pré- sentent pas d’anomalies embryologiques telles qu’une invagination ou un sillon cingulaire plongeant du coté palatin de la racine, sous la forme d’une gouttière plus ou moins marquée (Fig. 1). On observe également une dyschromie jaunâtre, ainsi qu’une récession tissulaire marginale vestibulaire dévoilant la dentine radiculaire sur2mm. Sur la radiographie panoramique, prise le jour de sa consultation aux urgences, on remarque la présence d’une lésion radio-claire arrondie, centimétrique, aux contoursbiendélimités,intéressantlaparoiradiculaire externemésialedutiersapicaldelaracinede23.Lecli- chérétroalvéolaire(Fig.2)confirmelescaractéristiques delalésionetnouspermetderemarqueruneanatomie dentaire complexe sur cette dent aux dimensions exa- gérées,etmêlantdesstructuresamélairesetdentinaires au sein de son endodonte. Un examen CBCT (Figs. 3–6) estréaliséetpermetdelocaliserprécisémentlaposition decetteinvagination,ainsiquesesrapportsavecladent hôte.Onydistingueladensindenteconstituéed’émail, localiséeendisto-vestibulairedanssapartiecoronaire, refoulantendisto-palatinlapulpedentairesousforme d’un « C » en coupe axiale. Puis, dans le tiers radicu- laire médian, la radio-opacité amélaire disparaît, et les constituants dentinaires de la dens in dente se recen- trent au milieu du canal pulpaire, pour nous permettre d’apprécier son entité, totalement indépendante des parois du canal radiculaire).5 La voie de sortie de l’inva- ginationestdifficileàidentifiercontrairementàlasor- tieducanalpulpairedanslarégionapicale,légèrement décaléeendistal.Àl’aidedeceséléments,lediagnostic de parodontite périradiculaire chronique d’origine en- dodontiqueestposé.Danscecasparticulierlapulpeest cependantvivanteetl’irritantmicrobienneprovientpas du canal pulpaire mais du conduit de l’invagination de l’émail.Letraitement«endodontique»estalorsplanifié. _Stratégie thérapeutique Les objectifs thérapeutiques sont la suppression de l’irritant microbien localisé dans l’invagination, tout en essayant de garder la pulpe dentaire vivante, ce qui s’annonce difficile compte tenu de la grande proximité radiologique entre ces deux entités. Après anesthésie locale et pose du champ opératoire, la restauration cuspidienne au composite est déposée et nous permet de mettre en évidence ce qui semble être une lésion de teinte brunâtre. Son examen sous microscope nous permet de discerner une forme de trèfle à trois feuilles, davantage caractéristique d’une formation embryo- logique que carieuse. Son exploration par une lime de faible diamètre (K06) prouve l’existence d’une voie de communication entre le milieu extérieur et la dent (Fig. 7). On peut supposer que le praticien précédent a interprété la lésion brunâtre à tort, comme étant ca- rieuse, et l’a traitée comme telle, pour l’obturer ensuite parunerestaurationaucomposite. Lacavitéd’accèsdéportéeenmésio-vestibulaireest doncréaliséeau-dessusdeladentinvaginée,àpartirde la voie d’entrée précédemment matérialisée. Elle nous permet alors de visualiser l’intérieur de cette dens in dente, bordée d’un tissu minéralisé blanchâtre très ré- sistant, caractéristique du tissu amélaire. L’aménage- ment de cette cavité entraîne l’effraction du canal Fig. 7_Vue clinique après dépose de la restauration composite et mise en évidence de la voie d’entrée embryologique. Fig. 8_Effraction du canal pulpaire localisé en position palatine. Fig. 9_Radiographie rétroalvéolaire avec les limes en place dans le canal pulpaire et dans le canal de la dens in dente. Fig. 10_Retrait de la dens in dente grâce aux inserts ultrasonores. Fig. 11_Matérialisation du conduit de la dens in dente grâce à une lime K. Fig. 12_Radiographie rétroalvéolaire matérialisant grâce à la lime en place, la voie de sortie supplémentaire en regard de la lésion. Le magazine 3_2015 I 15 Fig. 10Fig. 8Fig. 7 Fig. 9 Fig. 12Fig. 11

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