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ePaper created 2016-01-11, 09:27:59 | version 1.38.0
I 09 cosmetic dentistry _ Fachbeitrag I cosmeticdentistry 4_2015 und postoperative Korrekturen können nicht aus- geschlossen werden. Ein ausführliches ärztliches Aufklärungsgespräch muss den Patienten über die Risiken einer kombinierten Behandlung belehren, sollte aber auch die Risiken einer nicht behandel- ten Dysgnathie mit aufnehmen, denn Fehlbiss- lagen können zahlreiche Co-Symptome auslösen, wie Rückenschmerzen, Kopfschmerzen bis hin zu chronischen Migränezuständen. Bei ausgeprägt dolichofacialen Gesichtstypen kann es zu einer pharyngealen Enge kommen, die sich im obstruk- tiven Schlafapnoe-Syndrom äußern kann (Hochban et al., 1997). Die im Fallbeispiel dargestellte erwachsene Patien- tin litt nicht nur ästhetisch unter dem pro- genen Zwangsbiss, auch die Nahrungsaufnahme war erheblich gestört (Abb. 1a–g). Die Patientin be- richtete, dass sie beispielsweise einen Apfel genau umgekehrt abbeißen musste, indem sie die Unter- kieferfront benutzte. Auf dem Fernröntgenseiten- bild wird das Ausmaß der Progenie deutlich und es ist klar ersichtlich, dass in diesem Fall die operative Rückverlagerung des Unterkiefers nicht ausreichen wird (Abb. 2a und b). Vor Therapiebeginn wurde das gesamte Ausmaß der Dysgnathie und der damit verbundenen Zwangs- bisslage mithilfe einer planen Aufbissschiene fest- gestellt, die sechs bis acht Wochen getragen wurde, um die Ermittlung der physiologischen Kondylen- position zu garantieren. Anschließend erfolgte die kieferorthopädische Korrektur im dentoalveolären Bereich, die im vorliegenden Fall nur mit massiven, fest zementierten Aufbissen im gesamten Prä- und Molarenbereich zu therapieren war. Die Aufbisse ermöglichten eine Entschlüsselung des frontalen Kreuzbisses und eine Anteinklination der retroin- klinierten Inzisivi der Oberkieferfront. Die optimale Position von Ober- und Unterkiefer wurde anhand einer Modelloperation beurteilt. Anhand dieser Modelle wurde im Anschluss ein Splint herge- stellt und während der Operation intraoral fixiert, um die präoperativ festgestellte physiologische Kondylenposition operativ umzusetzen. Die prä- operative En-Face-Darstellung der Patientin zeigt die Patientin mit Multiband in situ und der Schluss- bisslage, die mit den massiven Aufbissen möglich war(Abb.4aundb).Esistdeutlichzuerkennen,dass die Aufbisse so gestaltet werden mussten, dass die Front präoperativ anteinklinert werden konnte. Nach erfolgreicher kieferorthopädischer Vorbe- handlung übernimmt der Mund-Kiefer-Gesichts- chirurg und plant die Umstellungsosteotomie. Hierbei wird ein operativer Zugang zum Knochen geschaffen, der an festgelegten Punkten getrennt wird (Osteotomie des Knochens). Anschließend er- folgt nach Angaben der Modelloperation und des hergestellten Splints die Stellungskorrektur des Knochens und folgender Knochenheilung in der fixierten, neuen Position. Im Kieferbereich sind nach der Umstellung nicht nur die korrekte Posi- tion der Kiefer zueinander zu betrachten, sondern auch die Zähne mit ihrer Okklusion. Diesen ent- scheidenden Schritt muss der Zahnarzt vorab so präzise wie möglich vorbereiten, denn an der Ok- klusion orientiert sich schlussendlich die Neuposi- tionierung. Bei der Umstellungsosteotomie kann der Ober- oder nur der Unterkiefer verlagert wer- den. Im vorliegenden Fall war ein bignathes Vor- gehen angezeigt. Heute werden dabei fast immer die gesamten zahntragenden Anteile des Kiefers verlagert. Segmentosteotomien haben sich in der Vergangenheit nicht bewährt und Korrekturen der Zahnfehlstellungen werden dem kieferorthopä- dischen Behandlungspartner überlassen. Im vorliegenden Behandlungsfall wurde eine Kom- bination aus Obwegeser–Dal Pont- und Le Fort I- Osteotomie durchgeführt. Der bignahte Ansatz ist sinnvoll, da sich während des gestörten Wachs- tums der Ober- und Unterkiefer gegenseitig be- einflussen (Abb.4a und b). Dennoch ist es oftmals möglich, nur mithilfe der Obwegeser–Dal Pont- Technik ein sehr gutes und weniger risikobehafte- tes Ergebnis zu erhalten. Bei der Obwegeser–Dal Pont-Technik handelt es sich um eine stufenför- mige Osteotomie von intraoral am aufsteigenden Unterkieferast. Die Fixation der getrennten Kieferbereiche erfolgt in der Regel als Kombination von Osteosynsthese- platten, die fest mit dem Kiefer verschraubt wer- den. Aufgrund des größeren Eingriffs beim Ent- fernen der Osteosyntheseplatten scheint die modi- fizierte Operationsmethode nach Obwegeser–Dal Pont zielgerichteter zu sein, bei der die Fixation lediglich mittels Osteosyntheseschrauben erfolgt (Hochban, 1997). Bei der Le Fort I-Osteotomie wird der Oberkiefer in klassischer Weise, wie von Bell Abb. 5a und b_Präoperative Darstellung der Patientin kurz vor chirurgischer Behandlung mit Multiband in situ. Abb. 5a Abb. 5b