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ePaper created 2016-01-11, 09:27:59 | version 1.38.0
MITGLIEDSANTRAG Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig,Tel.: 0341 48474-202, Fax: 0341 48474-290 Präsident: Dr. Jens Voss Generalsekretär: Jörg Warschat LL.M. Name Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Fax Geburtsdatum E-Mail-Adresse Kammer/KZV-Bereich Besondere Fachgebiete oder Qualifikationen Sprachkenntnisse in Wort und Schrift Einfache/bzw. passive Mitgliedschaft Jahresbeitrag 200,00 € Leistungen wie beschrieben Aktive Mitgliedschaft Jahresbeitrag 300,00 € Leistungen wie beschrieben zusätzlich: 1. personalisierte Mitgliedshomepage 2. Stimmrecht Assistenten mit Nachweis erhalten 50% Nachlass auf den Mitgliedsbeitrag Fördernde Mitgliedschaft (Unternehmen) Jahresbeitrag 500,00 € Gläubiger-Identifikationsnummer: DE67ZZZ00001208450 Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt SEPA-Lastschriftmandat Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. widerruflich, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Kosmetische Zahnmedizin e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von achtWochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname, Name (Kontoinhaber) Straße PLZ/Ort IBAN ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ ___ l ___ ___ BIC ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ l ___ ___ ___ Kreditinstitut Datum Unterschrift BITTE SENDEN SIE DEN ANTRAG IM ORIGINAL PER POST AN: DGKZ e.V., HOLBEINSTR. 29, 04229 LEIPZIG. (Ihre Originalunterschrift ist für die Durchführung des SEPA-Lastschriftverfahrens erforderlich.) Mitgliedsantrag_neu_Layout 1 07.12.15 09:08 Seite 2 Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig,Tel.: 034148474-202, Fax: 034148474-290 Mitgliedsantrag_neu_Layout 107.12.1509:08 Seite 2