Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-01-10, 11:52:08 | version 1.38.0
6 Воспалительные заболевания Russian Edition Язвенно-некротический стоматит у взрослых и детей: диагностика, лечение и профилактика И.К.Луцкая Язвенно-некротический стома- тит Венсана относится к группе по- ражений слизистой оболочки поло- сти рта (СОПР), которые обычно диагностирует и лечит врач-стома- толог самостоятельно. Встречается чаще у молодых людей на фоне сни- жения защитных сил организма, стресса, курения, плохой гигиены полости рта; проявляет тенденцию к сезонности (осенний или весен- ний период года). Язвенный процесс может развить- ся у ослабленных детей на фоне об- щих заболеваний, в том числе ин- фекционных, а также патологии кро- ви, желудочно-кишечного тракта, ги- повитаминоза витамина С [1, 2]. Для диагностики широко исполь- зуются современные методы иссле- дования [3, 4]. Этиологическим фактором яв- ляется фузоспириллярный симбиоз. Сапрофитные в норме формы фузи- формной палочки и спирохеты Венсана приобретают патогенные свойства под влиянием банального воспалительного процесса и нару- шения местного иммунитета. Буду- чи анаэробами, они размножаются в глубоких слоях эпителия и соеди- нительной ткани, вызывая в них яз- венно-некротические изменения. В Реклама тяжелых случаях поражаются кост- ные и мышечные структуры [1, 5]. В зависимости от тяжести течения возможны жалобы на боль, вплоть до невозможности приема пищи. Ха- рактерен обильный налет на языке, вязкая слюна, неприятный запах изо рта. В большинстве случаев происхо- дит повышение температуры тела до 37–38°С. Могут увеличиваться регио- нарные лимфоузлы, плотные и бо- лезненные при пальпации. У детей заболевание нередко на- чинается с десны в области проре- зывающегося зуба (молочного или постоянного), чаще это бывают мо- ляры. У подростков нередкой лока- лизацией является область зуба муд- рости, что связано с травмировани- ем мягких тканей, образующих ка- пюшон при затрудненном прорезы- вании, положении вне дуги, отсут- ствии достаточного места на аль- веолярном отростке, прикусывании слизистой (рис. 1). Другие участки полости рта могут подвергаться ме- ханическому травмированию ост- рыми краями зуба, пломбы, протеза (рис. 2). Химическое раздражение сильнодействующими препарата- ми, термической ожог во время приема пищи служат причиной раз- вития язвы и некроза. Язва может появиться на любом участке слизистой оболочки при наличии повреждающего воздей- ствия. В зависимости от локализа- ции она может иметь различную форму и глубину, однако характер- ным признаком является наличие рыхлого некротического налета, ко- торый легко удаляется с обнажени- ем кровоточащей поверхности. Яз- вы всегда резко болезненны. Непри- ятный запах изо рта, увеличение подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, небольшое повышение температуры тела (до 38Љ) допол- няют клиническую картину. При локализации на щеках, губах язва имеет кратерообразный вид. Края неровные, гиперемированные, без выраженного уплотнения. Дно покрыто некротическим налетом грязно-серого или желтого цвета. Вокруг язвы образуются мелкие эле- менты изъязвления, проявляя тен- денцию к слиянию. В результате очаг поражения как бы расползает- ся по поверхности (рис. 3). Располагаясь на десне, язва имеет вид полуовала, опять-таки с неров- ными краями. Воспалительный про- цесс проявляется вначале катараль- ными явлениями. Десневой край становится отечным, гиперемиро- ванным (рис. 4). Характерна не- значительная болезненность, ин- тенсивность которой быстро нарас- тает. На 2–3-й день десневые сосоч- ки некротизируются, изъязвляются и покрываются толстым слоем серо- грязного налета (рис. 5). Обильный налет легко снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Выра- жена болезненность изъязвленных участков. Одной из стенок язвы при глубоких поражениях являются костные структуры альвеолы. Язвен- но-некротический гингивит имеет склонность к быстрому распростра- нению вдоль зубного ряда. Межзуб- ные сосочки при этом некротизи- руются, образуя грязно-серую плен- ку. Десневой край после устранения некротического налета выглядит будто срезанным (рис. 6). Вследствие значительных болей рефлекторно усиливается слюно- отделение, а затрудненное глотание приводит к тому, что у части детей слюна вытекает изо рта, мацери- руются комиссуры губ. Слюна ста- новится густой, тягучей, может окрашиваться кровью. В тяжелых случаях бывают выражены общие явления: дети становятся беспокой- ны, теряют аппетит, плохо спят. Продолжительность острого пе- риода без лечения может колебать- ся от 10 до 15 дней. Оптимальное лечение сокращает срок улучшения состояния до 4–5 дней. Боли умень- шаются, поверхность СОПР очища- ется от налета, начинается процесс эпителизации. Заживление десны может повлечь за собой рубцевание с обнажением корня зуба, причем у детей младшего возраста стоматит отличается затяжным течением. Не- рациональное лечение или отсут- ствие такового способствует пере- ходу острого течения язвенно-нек- ротического стоматита в хрониче- ский и возникновению рецидивов. Последний наблюдается преимуще- ственно при язвенных гингивитах. Плохая гигиена полости рта спо- собствует развитию острого и хро- нического язвенно-некротического гингивита (рис. 7). Нами наблюдались взрослые па- циенты с язвенно-некротическим гингивитом токсико-аллергической природы (пары бензина) на фоне неудовлетворительной гигиены по- лости рта. Пациенты молодого воз- раста – водители грузового транс- порта – в анамнезе называли при- вычку отсасывать ртом бензин че- рез трубку (при заправке автомо- бильного бака из канистры). Нару- шений самочувствия не отмечалось. Неприятный резкий запах изо рта, болезненность десен при еде были основными причинами обращения к стоматологу. При осмотре опреде- лялся выраженный налет на языке, который легко снимался без по- вреждения слизистой. Десна – отеч- на, гиперемирована, межзубные со- сочки укорочены на большей части зубного ряда. Изъязвленная десна и значительная часть коронок зубов покрыты серовато-желтым налетом. Выраженная болезненность затруд- няет удаление некротических масс. После обезболивания они без труда снимаются, обнажая кровоточащую неравномерную, словно изрытую поверхность. При вовлечении в воспалитель- ный процесс мышечных волокон может развиться тризм. Поврежде- ние кости вызывает оголение кор- ней, остеомиелит. Нами курировалась пациентка с язвенно-некротическим поражени- ем альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне резкого снижения резистентности организма. Одино- налет, кая женщина в течение нескольких дней без еды и какого-либо лечения находилась в домашних условиях. В клинику она доставлена машиной «скорой помощи» с диагнозом «рас- падающаяся опухоль». Больная рез- ко ослаблена, понижены частота пульса и артериальное давление, от- крывание рта ограничено, непри- ятный гнилостный запах изо рта. При осмотре – обильный некроти- ческий покрывающий область верхней челюсти слева, не позволяет провести более деталь- ную визуальную оценку. Премоляры и моляры на участке поражения подвижны. Под проводниковой ане- стезией удалены некротические массы, после чего обнажились кост- ные структуры альвеол и твердого неба. Высокая подвижность зубов и секвестрация кости потребовали хирургического вмешательства с последующим консервативным лечением. При локализации язвенно-некро- тического процесса на миндалинах развивается так называемая ангина Плаута–Венсана, которая может протекать в язвенной либо дифте- роидной форме. При первом вари- анте в горле, на миндалинах по- являются язвы, покрытые желтова- тым налетом. Другой вариант харак- теризуется ложнопленочным обра- зованием на миндалине, напоми- нающим дифтерию. Ангина может протекать на фоне язвенно-некротического стоматита или предшествовать ему. В боль- шинстве случаев наблюдается само- стоятельное проявление заболева- ния с односторонним поражением миндалин. Ангина возникает у детей с пониженной резистентностью ор- ганизма, предшествующими заболе- ваниями. Способствует развитию патологии неудовлетворительная гигиена полости рта. На воспален- ной отечной миндалине образуется налет желтоватого оттенка, после удаления которого обнажается яз- венная поверхность. Температура тела поднимается до субфебриль- ной. В тяжелых случаях присоеди- няется банальная микрофлора, уси- ливаются болевые ощущения, ухуд- шается общее состояние. Дифференциальная диагностика язвенно-некротического стоматита базируется на характерных особен- ностях клинической картины и под- тверждении бактериологическими исследованиями (рис. 8). В поверхностном слое язвы встречается смешанная флора. В со- скобе со дна язвы при язвенно-нек- ротическом стоматите обнаружи- ваются анаэробные микроорганиз- мы: фузиформная палочка и спиро- хета Венсана. Но следует помнить, что наличие симбиоза анаэробов не исключает сочетанные поражения, например, при дифтерии будет об- наруживаться специфический воз- будитель. Картина крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, незначи- тельным сдвигом формулы влево, некоторым увеличением числа лим- фоцитов и снижением процента эо- зинофилов. Особую важность представляет необходимость отдифференциро- вать язвенно-некротический стома- тит Венсана от проявлений заболе- ваний белой крови, которые харак- теризуются образованием язвенных поражений с тенденцией распро- странения вглубь и выраженной кровоточивостью (рис. 9). Любые активные вмешательства со сторо- ны врача-стоматолога могут в этом случае повлечь за собой серьезные осложнения.