Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-01-10, 11:52:08 | version 1.38.0
24 Эндодонтия Russian Edition Лечение внутренней резорбции постоянных зубов Внутренняя резорбция – отдель- ная категория заболеваний пульпы, характеризующаяся утратой денти- на в результате действия одонтокла- стов. В статье освещаются вопросы, касающиеся этиологии, распро- страненности внутренней резорб- ции, ее диагностики, обсуждаются вклад компьютерной томографии (КТ) в диагностике и прогнозирова- нии, клинические решения и тера- певтическое лечение данной пато- не догадывается о существующей патологии. К сожалению, тривиаль- ная внутриротовая или внеротовая двухмерная рентгенография также не способствует ранней диагности- ке. Кроме того, наличие кариозных поражений и других проблем, при- водящих к появлению на рентгено- грамме очагов рентгенологическо- го просветления, может только до- полнительно запутать врача при дифференциальной диагностике щую роль в патогенезе этих состоя- ний [3, 6]. Существуют исследования, объ- ясняющие транспорт пульпарных резорбирующих клеток – одонто- кластов из жизнеспособной апи- кальной части пульпы [5]. Одонто- класты морфологически походят на остеокласты и имеют подобные ферментативные свойства и орга- неллы. Однако одонтокласты мень- ше в размере, обладают меньшим риоды необъяснимого отсутствия патологической активности. Если процесс резорбции распростра- няется в наддесневую часть пуль- парной камеры, то васкуляризиро- ванная грануляционная ткань мо- жет просвечивать сквозь истончен- ный дентин и эмаль, придавая ко- ронке зуба розовый оттенок. По- является так называемый симптом розового пятна. В дальнейшем этот цвет коронки может измениться на нуть прогрессирующая подвиж- ность зуба, пациент чувствует выра- женный дискомфорт. На рентгенограмме обнаружи- вают разрежение в области внут- ренней, обращенной к пульпарной камере, стенке дентина. Однако двухмерная рентгенография плохо справляется с задачей ранней диаг- ностики внутренней резорбции и ее дифференциальной диагностики. Но если возможности врача огра- Рис. 1. Зубы 47 и 46 – свищевой ход. Рис. 3. Компьютерная томограмма «Morita» на этапе диагностики. Рис. 5. Пульпарная камера после ее раскрытия: 1, 2 – устья медиальных корневых каналов. Рис. 8. МТА позиционирован в зоне ре- зорбции. В каналах мастер-файлы, внутриротовая рентгенограмма. Рис. 6. Пульпарная камера после ее промывания гипохлоритом натрия. Рис. 2. Трейсинг свищевого хода, внут- риротовая прицельная рентгено- грамма. логии. Авторы описывают совре- менные эндодонтические методы терапии, включающие использова- ние увеличения, ультразвука в эндо- донтическом лечении, использова- ние определенных материалов для временного и постоянного пломби- рования корневых каналов. В этих условиях прогноз консервативного лечения внутренней резорбции твердых тканей зуба улучшается, да- же если имеет место перфорация стенок пульпарной камеры. Вступление Резорбция – феномен, связанный с физиологическим или патологи- ческим процессом, приводящий к потере дентина, цемента зубов и/или альвеолярной кости [2]. Выде- ляют физиологическую и патологи- ческую резорбцию. Последнюю, в свою очередь, разделяют на наруж- ную и внутреннюю. Обычно пато- логическую резорбцию выявляют в зубах с хроническим воспалитель- ным процессом в пульпе (зубы с хроническим пульпитом, травмиро- ванные или ятрогенно поврежден- ные). Большинство статей об этом предмете сосредотачивается на внешних резорбциях зубного корня [10, 11], в то время как внутренние резорбции твердых тканей также представляют проблему для практи- кующего стоматолога [9]. В этой статье обсуждается только внутрен- няя резорбция. В настоящее время признается, что внутренняя резорб- ция – это всегда воспалительный процесс, начатый в пульповом про- странстве, сопровождающийся по- терей дентина с возможным во- влечением цемента корня [2]. Диаг- ностика внутренней резорбции на ранних этапах сложна, потому что начало заболевания не характеризу- ется какими-либо жалобами со сто- роны пациента, который зачастую Рис. 4. Компьютерная томограмма «Morita» на этапе диагностики. наружной и внутренней резорбции. Конусно-лучевая КТ – более мощ- ный инструмент, позволяющий об- наружить резорбцию на ранних стадиях, что улучшает прогноз лече- ния. В то же время медикаментозное воздействие, временное и посто- янное пломбирование с использо- ванием специфических материалов также расширяют лечебные воз- можности доктора для сохранения зуба [7]. Этиология и патогенез Внутренней резорбции можно дать следующее определение – это деструктивный процесс, протекаю- щий только в пределах системы кор- невых каналов и/или пульпарной камеры, характеризующийся поте- рей дентина в результате действия одонтокластов. Резорбция зубного корня может быть инициирована различного рода травмой: механи- ческой, химической, термической, вызывающей повреждение и после- дующее воспаление пульпы [3]. При- чины воспаления с последующим развитием резорбции могут быть са- мыми разными, в том числе: травма, бактериальная инвазия, кариозное поражение, препарирование виталь- ного зуба для изготовления ортопе- дических конструкций, ортодонти- ческое лечение, пульпотомия, пря- мое покрытие пульпы гидроокисью кальция, витальная резекция корня, а в некоторых случаях – трещина зу- ба [1]. Несмотря на то что причины, приводящие к развитию внутренней резорбции, на сегодняшний день не- известны, ряд авторов указывают на то, что воспаление пульпы зуба и бактериальный фактор играют веду- количеством ядер и формируют меньшие резорбтивные очаги, чем остеокласты [4]. В ряде статей, опи- сывающих гистологическую карти- ну развития внутренней резорбции, выделяют две фазы: первая – по- вреждение неминерализованных тканей, покрывающих внутреннюю поверхность корневого канала, пре- дентина и слоя одонтобластов. Вто- рая фаза – инфекционная стимуля- ция или поддержание процесса ре- зорбции. Таким образом, для про- гресса пульпарной внутренней ре- зорбции твердых тканей, с одной стороны, необходимо кровоснаб- жение апикальной жизнеспособной ткани пульпы, обеспечивающее транспорт одонтокластов в зону ре- зорбции. С другой стороны, инфи- цированная коронковая ткань пуль- пы обеспечивает стимуляцию или прогрессирование резорбции [8, 9]. Эти особенности патологического процесса помогают пониманию то- го, что остановить резорбцию воз- можно только при полной элимина- ции пульпарной ткани, как жизне- способной в апикальной части пульпарной камеры, так и инфици- рованной. Диагностика Диагностика данного патологи- ческого состояния основывается на двух аспектах: клинической симпто- матике и рентгенологической кар- тине. На начальных этапах процесс протекает асимптоматично, и внут- реннюю резорбцию обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании. Внутренняя резорб- ция может протекать медленно или быстро, а также включать в себя пе- Рис. 7. Определение рабочей длины корневых каналов, внутриротовая рентгенограмма. серый или темно-серый, что под- тверждает некроз пульпы. Процесс может прогрессировать до тех пор, пока дефект не станет столь обшир- ным, что происходит его перфора- ция через цемент корня в периодон- тальную связку. Как правило, по- явление перфорации приводит к возникновению болевого симпто- ма, связанного с инфицированием и воспалением в периодонте. Однако клинические симптомы достаточно вариабельны и могут изменяться в зависимости от локализации ре- зорбции и вызванной ею перфора- ции, а также в зависимости от пло- щади последней. Перфорация кор- ня обычно сопровождается форми- рованием свищевого хода, который доказывает инфицирование корне- вого канала главным образом гра- мотрицательными анаэробами. Термопроба и электроодонтомет- рия подтверждают жизнеспособ- ность пульпы, пока резорбция не приведет к перфорации. Постепен- но развитие процесса приводит к некрозу грануляционной ткани, за- полняющей очаг резорбции и оставшейся пульпы. Последующее инфицирование периодонта при- водит к формированию периради- кулярного абсцесса, может возник- Рис. 9. Контроль позиционирования МТА, внутриротовая рентгенограмма. ничены только этим методом обсле- дования, то рекомендуется выпол- нить серию снимков зоны интереса в различных проекциях. При диф- ференциальной диагностике с на- ружной резорбцией корня необхо- димо обращать внимание на соот- ношение тени корневого канала и/или пульпарной камеры и рентге- нологического очага просветления, представляющего очаг резорбции. При сохранении контуров тени корневого канала и/или пульпар- ной камеры на фоне тени очага ре- зорбции – резорбция является на- ружной. В случае когда границы рентгенологической тени корнево- го канала резко исчезают или де- формируются на фоне очага рент- генологического просветления, речь идет о внутренней резорбции. В настоящее время для диагностики внутренней резорбции предпочти- тельнее применять конусно-луче- вую КТ. Использование 3D КТ для диагностики резорбции дает врачу информацию о следующем: место- положении, размере и форме пора- жения, наличии перфораций корня, толщине стенок корня, наличии апикального поражения кости, ло- кализации анатомических структур (синус верхней челюсти, канал ниж- него альвеолярного нерва). Все эти данные позволяют четко оценивать сложившуюся клиническую ситуа- цию, помогают прогнозировать ус- пешность лечения, способствуют выбору его тактики. Клинический случай В нашу клинику за пародонтоло- гической помощью обратилась па- циентка 16 лет. В анамнезе – орто- донтическое лечение с помощью