Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-01-10, 11:52:08 | version 1.38.0
22 Клиническая практика Russian Edition DT стр. 21 для обтурации на основе M.T.A. Fillapex (Angelus, Бразилия); рис. 9). После термоуплотнения были про- изведены надрез обтурации, верти- кальная конденсация с помощью толкателей, очистка пульповой ка- меры и немедленная временная ре- ставрация (рис. 10). Рентгенологи- ческим путем выявлена герметиза- ция ответвлений и резорбтивных областей, а также наблюдался спо- койный послеоперационный пе- риод. Осмотр, проведенный по проше- ствии 3 мес, показал реабсорбцию цемента Fillapex и образование костной ткани в апикальной обла- сти обоих зубов (рис. 11). DT Информация об авторах Фабио Дуарте да Коста Азнар – спе- циалист в области эндодонтии в больнице HRAC, USP, Bauru (Больница для реабилитации черепно-лицевых аномалий университета штата Сан- Пауло, г. Бауру), специалист в области эндодонтии в университете SLMandic, FACESC, Campinas (университет Сан-Леополдо Мандик, г. Кампинас), руководитель курса по специальности «Эндодонтия» в Chapecó-SC университете (Факультет штата Санта-Катарина, г. Шапеко), FAIPE, Goiânia-GO & GOE-Macapá (Факультет технологий IPE, штат Гояния, г. Гояния & Группа специализированной стоматологии, штат Амапа, г. Макапа). Контакты автора Rua Dr. Olímpio de Macedo, 2-37 Vila Universitária Bauru-SP CEP 17012-533 fabio@aznar.com.br Маргарида Диниз – специалист в области эндодонтии в училище NEPO – Guaratinguetá, SP (училище Непо Одонто, г. Гваратингета, штат Сан-Пауло). Еще раз о терапии болевого синдрома в стоматологии Г.С.Аникин, И.В.Стожкова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России В современной клинической практике нестероидные противо- воспалительные препараты (НПВП) занимают лидирующую позицию как инструмент управле- ния болью. В то же время НПВП – один из самых назначаемых клас- сов лекарственных средств, в том числе и в стоматологии. Лечение практически всех видов зубной бо- ли, за исключением нейропатиче- ской (при повреждении ветвей изменяется при назначении одно- кратных и многократных/повтор- ных доз. Практикующему стоматологу важно помнить о возможности меж- лекарственного взаимодействия не только нимесулида, но и всех НПВП, особенно у пожилых пациентов. Важно выяснить на каждом приеме, какие именно лекарственные пре- параты принимает пациент. Наибо- лее часто встречаются взаимодей- препарата назначались в виде 25 мл раствора. Включались пациенты, оперированные по поводу травмы и перелома, онкологической патоло- гии и с мальформациями. Лечение начинали сразу после операции и продолжали максимум до 14 дней. Запрещено было назначение других НПВП, анальгетиков, стероидов. При необходимости назначали ан- тибактериальную терапию. Эффек- тивность анальгетической терапии Рис. 1. Оценка обезболивающего эффекта по ВАШ нимесу- лида в дозе 100 мг 2 раза в день и напроксена в дозе 250 мг 2 раза в день у пациентов, оперированных по поводу че- люстно-лицевой патологии (адапт. из [1]). Рис. 2. Сравнение эффективности в ограничении откры- вания рта у пациентов после экстракции третьего ниж- него моляра при приеме нимесулида и мелоксикама (адапт. из [4]). тройничного нерва), «ложится на плечи» НПВП. При всем обилии НПВП на российском рынке врачу- стоматологу надо понимать все за и против при назначении любого из них. В настоящее время «золотой стан- дарт» назначения НПВП в клиниче- ской практике – в минимально эф- фективной дозе и на минимальный срок. К НПВП, применяемым в сто- матологии, предъявляют ряд требо- ваний: они должны купировать острую боль достаточно быстро, на длительный срок и быть безопасны для пациентов. Одним из препаратов, удовлетво- ряющих всем указанным требова- ниям, является Нимесил (нимесу- лид). Нимесулид относится к классу сульфонамидов и оказывает проти- вовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Он ингибирует главным образом цик- лооксигеназу-2. После приема внутрь хорошо всасывается из желу- дочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 2–3 ч. При этом связь с белками плазмы составляет 97,5%; период полувыведения ниме- сулида составляет 3,2–6 ч. Он легко проникает через гистогематические барьеры. Хорошо проникает в ки- слую среду очага воспаления (40%), синовиальную жидкость (43%). Ни- месулид метаболизируется в печени при участии изофермента цитохро- ма Р450CYP 2C9 с образованием ак- тивного метаболита – гидроксини- месулида. Нимесулид выводится из организма в основном почками (около 50% от принятой дозы). У лиц пожилого возраста фармакоки- нетический профиль препарата не ствия с антикоагулянтами [варфа- рин, прямые оральные антикоагу- лянты – ПОАК (дабигатран, риав- роксабан, апиксабан и др.)], анти- агрегантами (ацетилсалицировая кислота, клопидогрел, тикагрелор и др.), глюкокортикоидами (у пациен- тов с ревматическими заболевания- ми, тяжелой бронхиальной астмой и т.д.), что может повышать риск же- лудочно-кишечного кровотечения. Общая рекомендация для таких па- циентов – более частый контроль международного нормализованно- го отношения в случае приема вар- фарина и изменения характера сту- ла (мелена) и мочи (гематурия) при приеме ПОАК и антиагрегантов. Также врачу-стоматологу важно помнить, что у пациентов с сердеч- но-сосудистыми заболеваниями, получающих ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотен- зина II, диуретики, прием НПВП мо- жет снижать эффект этих препара- тов и приводить к гипертоническим кризам и обострению другой карди- альной патологии. Здесь основная рекомендация – более тщательный контроль артериального давления и функции почек. Эффективность нимесулида у па- циентов стоматологического про- филя доказана в ряде исследований. Еще в 1993 г. было проведено двойное слепое рандомизирован- ное исследование по оценке эффек- тивности нимесулида и напроксена у пациентов, оперированных по по- воду челюстно-лицевой патологии. Всего включены в исследование 60 пациентов: по 30 в группу ниме- сулида (100 мг 2 раза в день) и на- проксена (250 мг 2 раза в день). Оба оценивали по визуально-аналого- вой шкале (ВАШ). В результате ни- месулид достоверно превзошел на- проксен по скорости и выраженно- сти наступления анальгетического эффекта (p=0,001); рис. 1. Кроме того, у пациентов, полу- чивших нимесулид, быстрее разре- шались отек и контрактура к 6-му дню после операции. Оба препарата хорошо переносились пациентами, и не зафиксировано ни одной неже- лательной реакции [1]. В другом двойном слепом рандо- мизированном исследовании в 2 па- раллельных группах оценивался эф- фект нимесулида и ибупрофена в течение 1 сут после экстракции третьего моляра. В исследование были включены 86 человек (56 жен- щин и 30 мужчин в возрасте от 12 до 60 лет) по 43 в каждой группе. 1-й группе назначали нимесулид таб- летки 300 мг и плацебо ибупрофена однократно, 2-й группе – ибупро- фен таблетки 400 мг и плацебо ни- месулида однократно. За пациента- ми наблюдали в течение 1 сут. Оце- нивали такие показатели, как интен- сивность боли и динамику сниже- ния боли в течение 1 сут. В качестве средства дополнительной аналге- зии применялся ацетаминофен. Ин- тенсивность боли оценивали по ВАШ. По окончании исследования выяснилось, что эффект нимесули- да наступает быстрее – через 15 мин после приема снижение интенсив- ности боли отметили 52% пациен- тов, получивших нимесулид, и 33% пациентов, получивших ибупрофен (р=0,03); также обезболивающий эффект нимесулида в купировании зубной боли был достоверно более выражен по сравнению с ибупрофе- ном (81% и 72% соответственно, p=0,013). При этом дополнительная аналгезия понадобилась 38% паци- ентов в группе нимесулида и 31% – в группе ибупрофена, различия недо- стоверны. Таким образом, авторы делают вывод, что нимесулид эф- фективнее ибупрофена в течение 1- х суток у пациентов с зубной болью после экстракции третьего моляра. При этом однократное назначение нимесулида обеспечивало стойкий анальгетический эффект в течение 1 сут [2]. В другом исследовании авторы сравнивали эффект однократного приема 100 мг трамадола и 100 мг нимесулида в качестве предопера- ционной аналгезии перед экстрак- цией третьего моляра. Исследова- ние проведено как проспективное рандомизированное контролируе- мое исследование в парных груп- пах. В исследование включены 94 пациента, из них 47 мужчин (93,6% пациентов были в возрасте 15–25 лет). Пациентов разделили на 2 рав- ные группы (47 человек в каждой). Участники получили трамадол или нимесулид за 1 ч до планируемого вмешательства. В качестве дополни- тельной терапии применялся ацета- минофен в дозе 750 мг. Оценива- лись анальгетический эффект (по ВАШ) и безопасность назначаемых препаратов. В результате оказалось, что различий в анальгетическом эффекте между нимесулидом и тра- мадолом среди 2 групп нет. При этом к вспомогательному обезболи- ванию прибегли 68,1% пациентов, получивших нимесулид, и 83% па- циентов, получивших трамадол, но различия оказались недостоверны- ми (р=0,150). Также у 14 пациентов, принимавших трамадол, были от- мечены такие нежелательные ле- карственные реакции, как тошнота и рвота. Таким образом, в данном исследовании показан равный эф- фект нимесулида и трамадола, при преимущественной безопасности первого [3]. Еще одно интересное двойное слепое поперечное исследование проведено по оценке анальгетиче- ского и противовоспалительного эффекта нимесулида и мелоксикама у 20 пациентов (11 мужчин и 9 жен- щин в возрасте 20,3±2,66 года) с экс- тракцией третьего нижнего моляра в течение 72 ч после оперативного вмешательства. Оценка выраженно- сти боли проводилась до экстрак- ции, через 24, 48 и 72 ч после экс- тракции. Также оценивали величину тризма и отека в послеоперацион- ном периоде. Пациентов разделили на группы по 10 человек. 1-я группа получила мелоксикам 7,5 мг, 2-я – нимесулид 100 мг. Оба препарата назначались за 1 ч до вмешательства и через 12 ч после назначения пер- вой дозы и затем однократно в тече- ние 5 дней по потребности. В каче- стве дополнительного анальгетика применялся ацетаминофен в дозе 750 мг ситуационно в 1-й день после экстракции. В результате ме- локсикам и нимесулид не различа- лись по эффективности анальгезии, достоверной разница оказалась при оценке степени тризма и отека. Здесь нимесулид оказался значи- тельнее эффективнее мелоксикама, и через 72 ч рот открывался с мень- шими ограничениями у пациентов, получавших нимесулид (рис. 2). Ав- торы делают вывод, что при равном анальгетическом эффекте нимесу- лид имеет преимущество в сниже- нии интенсивности отека и меньше ограничивает движения в височно- нижнечелюстном суставе у пациен- тов после экстракции третьего ниж- него моляра [4]. Подытоживая все сказанное, мож- но сделать вывод, что нимесулид яв- ляется одним из эффективных и безопасных НПВП, хорошо зареко- мендовавшим себя в стоматологи- ческой практике. И особенно удо- бен для применения в стоматологии Нимесил, так как он выпускается в форме гранул, которые растворимы в воде, что облегчает его прием па- циентами, особенно после проведе- ния хирургических вмешательств, когда в полости рта сохраняется от- ек, наложены швы и т.д. Нимесил разрешен к применению у детей с 12 лет. У взрослых следует приме- нять его за 1 ч до или сразу после за- вершения оперативного вмешатель- ства – 100 мг не более 2 раз в день. DT Литература 1. Ferrari Parabita G, Zanetti U et. al. A controlled clinical study of the efficacy and tolerability of nimesulide vs naproxen in maxillo-facial surgery. Drugs 1993; 46 (Suppl. 1): 171–3. 2. Bocanegra M, Seijas A, González Yibirín M. Effectiveness and tolerability of once- daily nimesulide versus ibuprofen in pain management after surgical extraction of an impacted third molar: A 24-hour, do- uble-blind, randomized, double-dummy, parallel-group study. Curr Ther Res Clin Exp 2005; 66 (3): 172–80. 3. da Costa Araújo FA, de Santana Santos T, de Morais HH et al. Comparative analy- sis of preemptive analgesic effect of trama- dol chlorhydrate and nimesulide following third molar surgery. J Craniomaxillofac Surg 2012; 40 (8): e346-9. 4. De Menezes SA, Cury PR. Efficacy of ni- mesulide versus meloxicam in the control of pain, swelling and trismus following ex- traction of impacted lower third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 39 (6): 580–4. Информация об авторах Г.С.Аникин – канд. мед. наук ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России И.В.Стожкова – студентка 6-го курса лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России