Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

Russian Edition 22 Имплантология впоследствии пришлось пережить болезненное расставание с иллю- зиями. Однако нельзя не отметить, что благодаря усовершенствованию поверхностей имплантатов и улуч- шению других их характеристик время заживления сегодня может быть значительно сокращено по сравнению с теми сроками, которые предлагались на ранних этапах ста- новления имплантологии. Новые возможности улучшения состояния кости Упомянутое переключение вни- мания на качество и эстетичность супраструктур стало возможным только благодаря разработке мно- жества новых и более безопасных методов аугментации, позволяющих клиницистам необходимым обра- зом располагать имплантаты. Рево- люционные методы аугментации кости в области жевательных зубов верхней челюсти, возникшие в са- мом начале рассматриваемого пе- риода, также внесли значительный вклад в развитие имплантологии. Благодаря синус-лифтингу, пре- терпевшему за это время существен- ные изменения и ставшему, помимо прочего, заметно менее инвазив- ным, появилась возможность им- плантологической реабилитации таких участков челюсти, которые ранее считались не подходящими для установки имплантатов или пригодными для нее только после чрезвычайно инвазивного ортодон- тического лечения. Если раньше си- нус-лифтинг выполняли преимуще- ственно в специализированных клиниках, то теперь эта процедура знакома всем имплантологам и про- водится повсеместно. Появление виртуальной имплантологии Нетрудно представить, что «ста- рая гвардия» думает о новых, ком- пьютеризированных методах пла- нирования терапии и установки им- плантатов. «Ветеранам» импланто- логии и так пришлось нелегко, ког- да их специальность превратилась из хирургической в ортопедиче- скую (см. выше); понятно, что они были резко против новых цифро- вых методов, множившихся с чрез- вычайной быстротой. После того как объемная томография, открыв- шая новые возможности диагности- ки, получила сколь быстрое, столь и широкое распространение, на рын- ке появились многочисленные про- граммы для планирования лечения. Большинство с негодованием от- вергли робкое предложение неко- торых специалистов оценить об- основанность и установить единые стандарты применения этих мето- дов, основанных главным образом на данных объемной рентгеногра- фии. Однако в итоге в этом вопросе был достигнут оптимальный ком- промисс, которому немало способ- ствовали длительные серьезные дискуссии, проходившие в рамках консенсусных конференций и кон- грессов, а также в университетской среде и профессиональных ассо- циациях. Эти новые методы чрезвычайно полезны, а иногда и просто незаме- нимы в сложных ситуациях. В про- стых клинических случаях терапия, как правило, не требует применения подобных технологий; более того, их и не следует использовать без особой необходимости, поскольку получение трехмерных данных подразумевает облучение пациента. О надеждах и реальности В первые 10 лет рассматриваемо- го нами периода темы конгрессов звучали очень оптимистично и опи- сывали новые возможности им- плантологии, намекая на дальней- шее расширение горизонтов и бле- стящие перспективы. Этому мажор- ному настрою вторили многие из- готовители и дистрибьюторы им- плантатов. В последние 5 лет тон этих высказываний заметно изме- нился. Неожиданно для многих имплан- тологов внимание профессиональ- ного сообщества оказалось прико- вано к другим вопросам – которые раньше частенько замалчивались или даже попросту игнорировались. Автор прекрасно помнит импланто- логический конгресс, проводив- шийся одним из влиятельных аме- риканских производителей во Франкфурте-на-Майне в 1998 г., и свой доклад о методе лечения пери- имплантита, разработанном в Уни- верситете Фрайбурга. Не менее па- мятна и гневная отповедь специали- ста из США, прозвучавшая во время группового обсуждения доклада. Он утверждал, что «за 20 лет практики не наблюдал ни одного случая пери- имплантита. Такого заболевания просто не существует, а если и суще- ствует, то является следствием не- брежности или низкой квалифика- ции имплантолога». Теперь-то все иначе. Тем не менее нельзя не при- знать, что вопросы устранения по- грешностей и осложнений, да и сам оборот «утрата имплантата» давно и неоднократно возникали в выступ- лениях докладчиков на импланто- логических конгрессах профессио- нальных ассоциаций. Ожидания пациентов Хотя в посвященной импланта- там литературе на протяжении мно- гих лет преобладают оптимистиче- ские, а порой и бравурные мотивы, отдельные критические голоса ста- ли звучать уже в начале рассматри- ваемого здесь периода. Эта критика была связана с заметным увеличе- нием числа неудачных результатов и осложнений на фоне столь же за- метного увеличения количества им- плантатов. Рис. 15–17 демонстри- руют совершенно «разгромные» по- следствия имплантологического вмешательства: утрату полного про- теза верхней челюсти с опорой на имплантаты вследствие периим- плантита, приведшего к образова- нию выраженных костных дефек- тов. Тем не менее под влиянием не- изменно положительных отзывов об имплантатах и активно насаж- даемой – в том числе и популярны- ми изданиями – уверенности в том, что имплантологическое лечение всегда дает блестящие результаты, ожидания пациентов за эти 15 лет существенно изменились. Сегодня они полагают, что вне зависимости от исходной ситуации результаты терапии будут оптимальными. В этом контексте представляется ра- зумным сохранять здоровую само- критичность и признать, что клини- цисты далеко не всегда достаточно решительно опровергают эти иллю- зии пациентов. То, что должно случиться, случа- ется: временами результаты не соот- ветствуют ожиданиям пациента. Со- всем неловко получается, если сто- матолог, исходя из поставленного диагноза, считает, что терапия про- ведена успешно, а пациент полагает, что результаты просто катастро- фичны. Один юрист с многолетним стажем резюмировал ситуацию сле- дующим образом: «Две трети рас- сматриваемых судами исков подают пациенты, чьи ожидания не были удовлетворены». К великому сожале- нию, львиная доля постоянно расту- щего количества подобных судеб- ных разбирательств приходится на имплантологию. Тот факт, что пре- мии в рамках обязательного страхо- вания профессиональной ответ- ственности значительно возросли, не является простым совпадением. Критика, критика… Немецкий пародонтолог доктор Thomas Kocher назвал имплантоло- гию стоматологическим «кварталом красных фонарей». Насколько его мнение обосновано, решать, разу- меется, читателям. Автор не может полностью согласиться с подобным суждением, однако зерно истины в нем есть, если иметь в виду чрезмер- ное, избыточное лечение. Необос- нованное удаление зубов для уста- новки имплантатов – огромная проблема, о которой все чаще гово- рят и пародонтологи, и те, кто во- обще ратует за консервативную те- рапию. Эту проблему необходимо решать как за счет индивидуальной оценки каждого пациента, так и с помощью выработки единого мнения внутри академического сообщества. В по- следние годы вопрос о выборе меж- ду установкой имплантата и сохра- нением зуба многократно обсуж- дался в рамках конференций и сим- позиумов, что, как представляется, было бы совершенно невозможно еще 10 лет назад. Исправление ошибок Появление неожиданных ослож- нений, например, поломки имплан- татов и утраты супраструктур (рис. 18–21), повлекло за собой раз- работку концепций хирургического и ортопедического устранения ошибок, а также изменение кон- струкции имплантатов и абатмен- тов. Концепции эти, однако, не ста- ли общедоступными и все еще не снискали всеобщего признания. Другими словами, нельзя сказать, что сегодня они хорошо известны каждому имплантологу. Это особен- но верно в отношении терапии пе- риимплантита, но вполне примени- мо и к ошибкам, допущенным еще до установки имплантата: в распо- ряжении клиницистов имеется мно- жество хирургических методов и материалов, но нет единого «утвер- жденного» протокола. Сегодня всем понятно, что такие концепции должны быть созданы и доведены до сведения специали- стов; радует, что эту мысль поддер- живают и участники имплантоло- гического рынка. Профессиональ- ные издания уже внесли и продол- жают вносить свой существенный вклад – за 15 лет было опубликова- но огромное количество статей, привлекших всеобщее внимание и посвященных устранению ошибок в имплантологии. Цифровая имплантология Существенный прогресс, достиг- нутый за эти полтора десятка лет, во многом связан с появлением мето- дов получения трехмерных диагно- стических изображений и всех при- сущих этим методам возможностей. Правда, на заре цифровой объ- емной томографии этой новой тех- нологией пользовались только им- плантологии (просто потому, что были единственной группой спе- циалистов, способной приобрести это дорогое оборудование); тем не менее трехмерные изображения позволили совершить революцию в диагностике в целом. Сегодня стоматологи распола- гают невероятными возможностя- ми, о которых 15 лет назад нельзя было и мечтать: даже в самых слож- ных клинических случаях пациенты могут рассчитывать на минимально инвазивное лечение и даже установ- ку имплантатов без предваритель- ной аугментации кости. Например, на рис. 22–24 пред- ставлен случай тяжелой атрофии верхней челюсти: благодаря трех- мерным диагностическим изобра- жениям и компьютеризованному планированию терапии 4 имплан- тата установили без аугментации кости. Порой объемные диагности- ческие изображения используют для точного определения характера осложнений, например, поврежде- ния нервов после имплантации (рис. 25, 26) или некроза кости, ко- торый был ошибочно принят за пе- риимплантит, но на самом деле воз- ник в результате приема бисфосфо- натов (рис. 27). Субъективные выводы Трудно сделать однозначный вы- вод относительно развития имплан- тологии в последние 15 лет – слиш- ком уж оно было многогранным и стремительным. Автору хотелось бы тем не менее процитировать своего учителя и наставника профессора Wilfried Schilli, который, являясь со- учредителем Международной груп- пы по имплантологии, был, несо- мненно, одним из пионеров этой области и внес существенный акаде- мический вклад в ее развитие: «Кто бы мог подумать, что имплантоло- гия так изменится меньше чем за 20 лет!» В этой его фразе – множество от- тенков: и восхищение достигнутым, и удовлетворение своей ролью од- Рис. 10 Рис. 11 Рис. 12 Рис. 13 Рис. 14 Рис. 15 Рис. 16 Рис. 17 Рис. 18 Рис. 19 Рис. 20 Рис. 21 Рис. 22 Рис. 23 Рис. 24 Рис. 25 Рис. 26 Рис. 27 DT стр. 21

Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

Обзор страниц