Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

собой многофункциональные моле- кулы, образующие связь как со структурой зуба, так и с компози- том; благодаря этому они обладают более высокой герметизирующей способностью, обусловленной хи- мической или микромеханической адгезией к эмали, дентину, цементу и композитному материалу. Как и СИЦ, они могут применять- ся для создания культевой вкладки, сокращая количество необходимо- го для восстановления полости ком- позитного материала и выступая в качестве своего рода заменителя дентина. Использование СИЦ и МКСИЦ при реставрации полостей V класса в области жевательных зубов и кон- сервативной реставрации полостей I класса дает массу преимуществ. Они легко вносятся в полость и ма- лочувствительны к погрешностям работы и степени влажности среды; последняя, однако, должна быть влажной, но не мокрой, поэтому стоматологу необходимо овладеть техникой применения таких мате- риалов. При реставрации полостей I и V класса в области жевательных зубов автор часто использует мате- риалы Riva SC (SDI) и Fuji 9 GP Extra (GC America); рис. 1–7. Чтобы не повредить поверхность реставрации, ее полировку и харак- теризацию следует осуществлять с применением воды и тонких/ульт- ратонких финишных боров и поли- ровальных инструментов для ком- позитов (рис. 8). Такие МКСИЦ, как Riva LC и Fuji II LC, отлично подходят для реставрации полостей V класса в области жевательных и фронталь- ных зубов, особенно в случае особо подверженных кариесу пациентов (рис. 9–12). Реставрация полостей II класса всегда представляет для клинициста определенную сложность. Исполь- зовать при этом СИЦ или МКСИЦ так, чтобы добиться удовлетвори- тельных результатов, нелегко. Имен- но для решения подобных задач бы- ла разработана «сэндвич-техника». Изначально предполагалось, что применение СИЦ для формирования связи со структурой зуба и последую- щее нанесение адгезива и композита поверх СИЦ будут способствовать уменьшению послеоперационной чувствительности и сокращению случаев нарушения связи, регулярно возникающих при установке компо- зитных реставраций с применением адгезивов (метод RBC). Обычно СИЦ наносят на стенки и дно полости, дают материалу поли- меризоваться, удаляют излишки, придавая СИЦ необходимую форму, и затем используют адгезив и ком- позит. Однако неспособность по- следних связываться с полимеризо- ванным СИЦ часто приводит к не- удовлетворительным результатам лечения. Сами по себе эти материа- лы плохо совместимы, особенно в долгосрочной перспективе. Для решения этой проблемы раз- работали модифицированную «сэнд- вич-технику»: нанесение МКСИЦ по- верх полимеризованного СИЦ – и последующее применение адгезива и композита – давало лучшие результа- ты, но представляло собой столь же трудоемкий и длительный процесс, как и исходный метод. Метод «одновременной полимеризации» В 2006 г. была опубликована статья, которая, по мнению автора, произвела революцию в области прямых и непрямых реставраций. В статье был представлен радикаль- но новый подход к прямой реставра- ции жевательных зубов, получивший название метода одновременной по- лимеризации. Метод предполагает «последовательное нанесение СИЦ, МКСИЦ и композитного материала с последующей их одновременной по- лимеризацией для эффективной прямой реставрации за одно посе- щение стоматолога». При использовании данного мето- да отпадает необходимость в адгези- ве, роль которого играет МКСИЦ. МКСИЦ выступает в качестве проме- жуточного слоя между СИЦ и компо- зитным материалом. Благодаря тако- му подходу СИЦ, МКСИЦ и композит образуют «монолитную биомимети- ческую реставрацию». Такая реставрация представляет собой «открытый сэндвич»; в придес- невой области реставрации СИЦ контактирует со средой полости рта (рис. 13). Лечение осуществляется быстро и эффективно, а СИЦ замет- но снижает послеоперационную чувствительность. Автор занимается установкой реставраций такого типа в области жевательных зубов с 2008 г. и применяет данный метод чрезвы- чайно часто. Процедура (рис. 14) Установив матрицу, отпрепариро- ванный зуб обрабатывают фосфор- ной кислотой 37%. Ею фактически «заливают» полость, как при полном протравливании перед установкой композитной реставрации с приме- нением адгезива, но смывают кислоту уже через 5 с. Затем зуб высушивают, избегая при этом полного удаления влаги; поверхность должна остаться слегка влажной, поскольку СИЦ яв- ляется гидрофильным материалом. Полость заполняют тритурирован- ным СИЦ до уровня дентино-эмале- вой границы, затем сразу же наносят очень тонкий слой тритурированно- го МКСИЦ, которым покрывают СИЦ и стенки полости. В заключение с не- которым избытком наносят компо- зит. С помощью крупного круглого финир-бора, предварительно окунув его в ненаполненный полимерный лак (например, Riva Coat компании SDI или G-Coat компании GC), уда- ляют излишки СИЦ и композита, формируя границы реставрации и сглаживая ее поверхность. После этого, чтобы улучшить слия- ние трех материалов, необходимо слегка надавить на окклюзионную поверхность реставрации: для этого используют пластмассовую окклю- зионную матрицу – пациента просят накусить ее или просто осторожно нажимают на реставрацию большим либо указательным пальцем. Допол- нительно данная мера позволяет ускорить формирование функцио- нальной окклюзионной поверхности. Затем реставрацию полимеризуют с помощью светодиодной лампы удельной мощностью не менее 1500 мВт/см2 . Правильная светоотда- ча является решающим фактором ка- чественной полимеризации любых композитных реставраций. Убедившись в том, что материалы полностью полимеризованы, в той части реставрации, где слои СИЦ, МКСИЦ и композита выходят на по- верхность, наносят ненаполненный полимерный лак, который полиме- ризуют светом в течение 10 с. Матри- цу снимают, реставрацию обрабаты- вают и полируют обычным для всех методов RBC-способом. По наблюдениям автора, создание трехповерхностной реставрации в области жевательных зубов занимает не более 3 мин (после установки мат- рицы); столько же времени требу- ется на ее финишную обработку и полировку. Метод чрезвычайно эф- фективен, а состав подобных рестав- раций способствует повышению их долговечности и снижению риска вторичного кариеса. Применение нанотехнологий при разработке стоматологических материалов Нанотехнология подразумевает создание функциональных материа- лов и структур размером от 0,1 до 100 нм с помощью разных физиче- ских и химических методов. Сегодня это одна из наиболее динамично раз- вивающихся отраслей науки и техни- ки, уже породившая множество но- вых материалов с удивительными, ра- нее невообразимыми свойствами. Ряд исследований показал, что включение нанонаполнителей и на- новолокон в стоматологические ма- териалы (композиты и адгезивы) улучшает физические характери- стики последних за счет повышения их прочности, полируемости, изно- состойкости, эстетики и силы связи. Предполагается, что использова- ние в составе реставрационных сто- матологических материалов и адге- зивов наночастиц в форме нано- стержней, нановолокон, наносфер и нанотрубок, а также ормокеров (органически модифицированных керамик), будет способствовать соз- данию более естественных (биоми- метических) реставраций. Таким усовершенствованным материалам будут присущи не только физиче- ские характеристики, близкие к свойствам тканей зуба, но и способ- ность положительно влиять на ре- минерализацию. Например, Saunders приходит к выводу, что «подобные нанореста- врационные биоматериалы весьма вероятно станут качественно новой ступенью развития реставрацион- ной стоматологии». Гиомеры Не менее захватывающим дости- жением в области разработки био- материалов является создание гио- меров (SHOFU Dental, Beautifil II и Beautifil Flow Plus). Они представ- ляют собой полимерные компози- ты, содержащие частицы предвари- тельно прореагировавшего стек- лоиономера (S-PRG), т.е. фторсили- катного стекла, вступившего в реак- цию с полиакриловой кислотой (вспомним СИЦ) непосредственно перед включением в композитный материал. И это совершенно новый тип биоматериала. Гиомеры обладают сходными с СИЦ свойствами. Они выделяют ио- ны и подзаряжаются ионами из по- лости рта, подавляют формирова- ние бактериального зубного налета и нейтрализуют действие кислот. Ни один другой современный ком- позитный материал не демонстриру- ет подобных свойств. Автор исполь- зует гиомеры вместо традиционных наногибридных композитов, и они прекрасно вписываются в концеп- цию создания биомиметических и биологически активных реставраций по упомянутому методу одновремен- ной полимеризации материалов. Материалы Beautifil Flow Plus обладают уникальной вязкостью; благодаря тому, что они превосход- но держат объем и форму (рис. 15), их можно использовать при рестав- рации по модифицированному ме- тоду «resin cone» (рис. 16). Кроме того, они применимы и для создания прямых композитных ви- ниров, которые легко устанавли- ваются, формируются и полируются (рис. 17). Простота применения, способность сохранять расположе- ние и форму, а также биологически активный характер этих материа- лов делают их настоящим «новым словом» в реставрационной стома- тологии. Модифицированные полимером фотополимеризуемые адгезивы Еще одной интересной разработ- кой является модифицированный полимером фотополимеризуемый адгезив (SDI, North America: Riva Bond LC). Это жидкий МКСИЦ особого со- става, который может применяться при создании композитных рестав- раций традиционным способом, с помощью «сэндвич-техники», моди- фицированной «сэндвич-техники» и, разумеется, по методу одновре- менной полимеризации. Данная разработка выглядит осо- бенно привлекательно в свете иссле- дования, согласно которому МКСИЦ обеспечивают превосходную герме- тизацию границ реставрации при использовании в качестве адгезива, наносимого на дентин. Автор пред- почитает применять этот материал в сочетании с методом одновремен- ной полимеризации и при реставра- ции зубов фронтальной группы. В обоих случаях биологически ак- тивный характер такого адгезива позволяет добиться совершенно ес- тественного вида и биоактивности реставрации. При установке композитных ре- ставраций адгезив на основе МКСИЦ применяют следующим образом: 1. С помощью фосфорной кислоты 37% в течение 5 с протравливают полость. 2. Полость промывают и просуши- вают, избегая полного удаления жидкости. 3. Тритурируют и наносят адгезив на основе МКСИЦ с помощью мик- рокисти, полимеризуют его в течение 20 с. 4. Заполняют полость композитным материалом и полимеризуют его. В рамках метода одновременной полимеризации такой адгезив про- сто заменяет собой традиционный материал МКСИЦ. Модифицированные полимером силикаты кальция Еще один любопытный материал недавно выпустила компания Bisco: он называется TheraCal LC. Этот фо- тополимеризуемый биоактивный материал предназначен для герме- тизации и защиты дентино-пуль- парного комплекса и является пер- вым представителем нового класса защитных материалов – модифици- рованных полимером силикатов кальция (RMCS). Его используют для покрытия и изоляции пульпы. Долгие годы «зо- лотым стандартом» оставался гид- роксид кальция (CH), однако его применение в сочетании с адгезива- ми для RBC всегда представляет определенную сложность. На деле, несмотря на популярность этого средства, доля успешных результа- тов лечения с использованием CH составляет всего 30–50%. Кроме того, было продемонстри- ровано, что традиционные фотопо- лимеризуемые изоляционные мате- риалы на основе композита оказы- вают цитотоксическое воздействие на культивированные одонтобла- сты, в то время как фотополимери- зуемые цементы минерал троксид агрегата отличаются меньшей цито- токсичностью. Ввиду этого логич- ным шагом стала разработка такого средства для прямого покрытия пульпы, как RMCS. Кальций играет решающую роль в формировании апатита, образовании дентинных мостиков и регенерации поражен- ного дентина. Кроме того, представляется, что немаловажную роль в решении этих задач играет щелочность применяе- мого материала. В совокупности ха- рактеристики RMCS способствуют формированию прочных и широких дентинных мостиков и положитель- но влияют на превращение мало- дифференцированных клеток пуль- пы в одонтобластические клетки. Все это открывает многообещаю- щие перспективы в контексте прямо- го покрытия пульпы, поскольку но- вый материал стимулирует форми- рование апатита и нового дентина. Вывод По глубокому убеждению автора, применение биологически актив- ных материалов во многом обусло- вило успех лечения его пациентов. Такие материалы способствуют за- живлению, повышают эстетичность реставраций и вносят существенный вклад в стоматологическое здоровье. Судя по всему, мы стоим на пороге появления новых и усовершенство- ванных биоактивных материалов, и их изучение и включение в повсе- дневную практику более чем благо- творно скажутся на здоровье паци- ентов, процветании клиник и успе- хах стоматологии в целом. От редакции Статья была впервые опубликова- на в журнале Cosmetic Dentistry №1, 2013. (Фотографии предоставлены доктором Джоном К. Комайси, если не указано иное.) Russian Edition Тенденции и практика 10 Доктор Джон К. Комайси (John C. Comisi), DDS, MAGD – с 1983 г. владеет частной клиникой в г. Итака (Нью- Йорк). Будучи выпускником стоматоло- гического факультета Северо-западного университета, он получил степень бака- лавра биологии в Фордхемском универ- ситете. Доктор Комайси является чле- ном Американской стоматологической ассоциации, Академии терапевтической стоматологии, Американского общества изучения окклюзии, Международной и Американской ассоциаций стоматоло- гических исследований, а также на- учным сотрудником стоматологическо- го факультета Университета Нью-Йорка и членом редакционного совета журна- ла «Dental Products Shopper Magazine». Доктор Комайси является магистром Академии терапевтической стоматоло- гии и включен в список членов Между- народной стоматологической академии, Американской коллегии стоматологов, Академии Пьера Фошара и Международ- ной коллегии стоматологов. Связаться с ним можно по электронной почте: jcomisi@jcomisi.com. Информация об авторе Рис. 14 Рис. 16 Рис. 15 Рис. 17 DT стр. 9 DT

Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

Обзор страниц