Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

Russian Edition Эстетическая стоматология 14 является то, что они передают на альвеолярный гребень большие на- грузки, чем стандартные импланта- ты. Однако при замещении лате- рального резца верхней челюсти можно организовать переднее веде- ние и перераспределение нагрузок на естественные зубы (без суще- ственного смещения) таким обра- зом, чтобы уменьшить нагрузку на имплантат. В этом случае импланта- ты малого диаметра имеют преиму- щество: они оказываются окружены большим объемом кости и обес- печивают достаточно места для формирования десневых сосочков. Вскоре будет опубликовано ис- следование имплантатов 120 Nobel Active диаметром 3 мм, которое сре- ди прочего подтверждает преиму- щество их малого диаметра в кон- тексте обеспечения дополнитель- ной высоты десневых сосочков, бла- годаря которой улучшается показа- тель эстетичности мягких тканей по Fürhauser (рис. 14; 15, a, б). «Отдавайте предпочтение им- плантатам малого диаметра» Пространственное позиционирование имплантата При замещении латерального резца верхней челюсти допуски для размещения имплантата весьма ма- лы в силу ограниченности про- странства между центральным рез- цом и клыком. Два недавно прове- денных метаанализа данных, касаю- щихся точности хирургических шаблонов, создаваемых по результа- там трехмерного сканирования (в том числе и для замещения лате- ральных резцов верхней челюсти), показали, что среднее отклонение в точке входа имплантата составляет 1 мм, а отклонение оси ложа равно 4–5°. Согласно Van Assche и соавт. среднее отклонение апекса имплан- тата составляет 1,24 мм. Поскольку эти измерения несо- поставимы с размерами имеющего- ся пространства при замещении зу- ба 12 или 22, важно проверять точ- ность размещения ложа в процессе пилотного сверления, будь то с по- мощью хирургического шаблона или без него. В отсутствие оборудо- вания для получения ретроальвео- лярных рентгенограмм можно ис- пользовать портативные генерато- ры рентгеновского излучения, на- пример, устройство Anyray 2 (Va- tech), которое позволяет получать снимки в процессе установки им- плантатов (рис. 16). В этом контексте особенно полез- ным инструментом представляется бор Precision Drill компании Nobel Biocare. Его острый кончик обес- печивает высокую точность разме- щения точки входа, а малый диа- метр инструмента позволяет кор- ректировать любые отклонения по оси, возникающие при пилотном сверлении (рис. 17). Что касается расположения им- плантата в вестибулярно-небном направлении, то оно целиком зави- сит от типа будущей ортопедиче- ской конструкции, поскольку: • при винтовой фиксации протеза направление оси имплантата определяется будущим располо- жением винта; • при фиксации протеза на цемент допуски несколько больше – на- правление оси можно скорректи- ровать с помощью наклонного абатмента (до 15°) или индивидуа- лизированного абатмента типа Procera (рис. 18). «Устанавливайте имплантат под рентгенологическим контролем». Работа с мягкими тканями Вне зависимости от того, на ка- ком этапе осуществляется форми- рование мягких тканей вокруг им- плантата, будь то при его установке или раскрытии после заживления, выбор хирургического метода определяется исходной ситуацией: • горизонтальным дефицитом мяг- ких тканей (их тонкостью), вслед- ствие которого титан имплантата может просвечивать сквозь десну; • недостаточной высотой десневых сосочков, приводящей к возник- новению некрасивых черных тре- угольников. Для устранения этих дефектов можно применять разные хирурги- ческие методы, описанные в трех публикациях, – рулонную технику, разработанную Abrams; технику создания конверта (P.Raetzke) и ме- тод «split-finger», предложенный C.Misch: • при наличии только горизон- тального дефицита мягких тка- ней можно прибегнуть к рулон- ной технике без отделения сосоч- ков и вестибулярных разрезов; из небного лоскута формируют кон- верт (рис. 19–25). Привлекатель- ность этой техники заключается в отсутствие второго хирургиче- ского участка для получения трансплантата. Кроме того, дан- ный метод позволяет воссоздать выпуклость в области корня, ко- торую Silverstein и Lefkove еще 20 лет назад назвали важным фак- тором естественной эстетики (рис. 26; 27, a–в); • в случае недостаточной высоты сосочков показано создание W-образного лоскута вверху аль- веолярного гребня, описанное C.Misch. Это позволяет воссоздать анатомически верную архитекту- ру десны и в качестве первого ша- га сформировать два новых дес- невых сосочка с вестибулярной стороны (рис. 28). После разделе- ния десны небный лоскут делят на две части, чтобы сформиро- вать два «полусосочка», соединен- ных с соответствующими сосоч- ками с вестибулярной стороны (рис. 29). • в случае комбинированного го- ризонтального и вертикального дефицита мягких тканей выпол- няют те же разрезы в сочетании с применением трансплантата из соединительной ткани, который Рис. 15, a. Рентгенограмма через 2 го- да после установки имплантата. Рис. 17. Бор Precision Drill (слева) и рентгенограмма, сделанная в ходе его применения при установке имплан- тата (справа). Рис. 22. Создание лоскута-конверта с помощью скальпеля Swann-Morton. Поверх фотографии наложено полу- прозрачное изображение части ин- струмента SM 63, находящейся внутри тканей. Рис. 23. Сквозь лоскут-конверт про- дели шовный материал. Рис. 18. Результаты через 5 мес после трансплантации. Послеоперацион- ная рентгенограмма, демонстрирую- щая имплантат Nobel Active 3/0 и абатмент с наклоном 15° в полости рта пациента. Рис. 15, б. Клиническая картина через 2 года после установки имплантата. Рис. 16. Портативный генератор рентгеновского излучения Anyray 2 (Vatech). Рис. 19. Исходная ситуация. Рис. 20. Деэпителизация небного лос- кута в форме алмаза. Рис. 21. Отслойка лоскута в направ- лении вестибулярной поверхности. Рис. 24. С помощью нити небный лос- кут закрепили в вестибулярном лос- куте-конверте. Рис. 25. Интеграция керамической ко- ронки в окружающие мягкие ткани. Рис. 26. С помощью модифицирован- ного лоскута обеспечили выпуклость с вестибулярной стороны. Рис. 28. Первичный разрез для форми- рования двух половинок десневых со- сочков. Рис. 29. Ушитые половинки десневых сосочков (клинический случай, пред- ставленный на рис. 1). Рис. 30. Деэпителизированный транс- плантат, взятый с бугра верхней че- люсти. Рис. 31. Введение соедини- тельнотканного трансплан- тата под десневые сосочки. Рис. 32. Клинический результат при дес- невом типе улыбки. Рис. 33. Недостаточная толщина мягкой ткани привела к изменению цвета. Рис. 27, a–в. Клиническая картина и рентгенограммы: стеклокерамическая коронка установлена на имплантат. DT стр. 13 а б в

Dental Tribune Russian Edition No.1, 2016

Обзор страниц