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ePaper created 2017-11-15, 10:33:46 | version 1.38.0
40 SPÉCIAL ADF CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 sion reste la plus fiable. En présence d’une épaisseur d’émail résiduelle inférieure à 1 mm, il est plus risqué de réaliser une obtura- tion directe en composite.23 Le recouvrement de la marche cervicale par une fine couche de composite fluide absorbant les contraintes de polymérisation peut permettre d’obtenir l’étanchéité cervicale, cependant les tech- niques indirectes trouvent ici une de leurs in- dications princeps. Dans ces situations, l’utili- sation de ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine en technique sandwich ouvert représente une autre alternative pour améliorer l’étanchéité des restaurations ad- hésives et éviter ainsi la survenue de sensibili- tés post-opératoires. SYSTEMES ADHÉSIFS Si le collage à l’émail n’est plus un pro- blème depuis longtemps, le collage à la den- tine est une opération qui demeure encore de manipulation délicate.25, 26, 27, 28 Ceci est parti- culièrement vrai pour les adhésifs dits de 5e génération ou de type M&R229, souvent em- ployés par les praticiens. Ils sont présentés en un seul flacon renfermant à la fois le pri- maire, la résine adhésive et un ou plusieurs solvants. Pour être efficaces, ils doivent être orthophosphorique à 35 % avant l’applica- tion du système auto-mordançants afin de majorer les forces d’adhésion au niveau de l’émail.39 D’autre part, avant l’avènement des tech- niques adhésives, on a attribué un potentiel cyto-toxique à certains composants des ma- trices acryliques.40 Les constituants réactifs des matrices résineuses sont les monomères de bas poids moléculaire contenant des doubles liaisons méthacryles et également les amorceurs et co-amorceurs de polyméri- sation (péroxydes, amines etc.). La polyméri- sation des monomères méthacryliques n’est jamais complète41, ce qui peut générer l’élu- tion de monomères résiduels ou de compo- sants actifs non stabilisés dans l’environne- ment biologique des restaurations compo- sites.42 En fait, ce sont principalement les constituants du système adhésif qui peuvent présenter un caractère agressif pour le com- plexe dentino-pulpaire. Les monomères qu’ils contiennent sont toutefois assez simi- laires à ceux des matrices des composites (HEMA, TEGDMA, Bis GMA). Certains auteurs ont montré in vitro un certain potentiel cyto- toxique voir mutagène de ces monomères ou de leurs produits de dégradation.43, 44 • l’utilisation d’un composite fluide comme couche initiale. Cette couche de composite permet en effet une diminution du stress de contraction de 20 à 50 %47 ; (Cas clinique Fig. 15 à 31) PHOTOPOLYMÉRISATION Les composites photopolymérisables né- cessitent l’emploi d’une source lumineuse pour polymériser. La rétraction de polyméri- sation se fait en direction de la source lumi- neuse. Cette phase « d’éclairage » du compo- site prend du temps et est considérée souvent comme une perte de temps. Ainsi on a vu de- puis quelques années la commercialisation de lampes émettant une très grande quantité d’énergie lumineuse. L’avantage annoncé de ces générateurs est la réduction considérable du temps d’insolation. Toutefois, il est au- jourd’hui évident qu’il est impossible de « polymériser vite et bien ». En effet, du fait de la complexité de la cinétique de polyméri- sation, il n’existe pas de relation linéaire entre le temps de polymérisation et l’irradiance. Comme le montre l’étude de Peutzfeldt et Assmussen, pour une densité d’énergie don- née, un temps d’exposition long et une irra- diance faible induisent un taux de conversion – face à des sensibilités post-opératoires, il faut vérifier les contacts occlusaux présents sur la restauration. En effet on peut parfois mettre en évidence une surcharge occlusale non repérée à la fin du traitement restaura- teur du fait de l’anesthésie. Puis il faut se laisser quelques jours d’observation, cer- taines sensibilités s’estompant spontané- ment au bout de 2 à 4 jours. Ces dernières sont alors le reflet d’un traumatisme réver- sible du complexe pulpo-dentinaire lié à la procédure de restauration. – Si les signes ne disparaissent pas, il faut ten- ter alors de ré-étanchéifier la restauration. En effet nous avons vu précédemment que toute manipulation inappropriée de la ré- sine composite et de sa polymérisation peuvent aboutir à des micro-ruptures de l’interface dent-restauration. La ré-étan- chéification se fera selon le protocole sui- vant : • application de gel de mordançage d’acide phosphorique à 35 % pendant 30 s au ni- veau du joint dent/restauration. Ce gel permet l’élimination des protéines sali- vaires adsorbées à la surface dentaire et résineuse ainsi que la déminéralisation superficielle de l’émail dentaire. Cas clinique présentant le procédure de ré-étanchéification Fig. 32 : Vue occcluale. 46 possède une restauration composite occlusale réali- sée il y 6 jours. Cette dent présente des phénomènes de sensibilités post-opéra- toires. | Fig. 33 : Après mise en place de la digue, un gel d’acide orthophospho- rique à 35 % est placé pendant 30 se- condes au niveau du joint dent/restau- ration. | Fig. 34 : Après rinçage de l’acide, et séchage de la dent, une fine couche d’adhésif est appliquée au niveau du joint dent/restauration. L’adhésif est polymérisé. | Fig. 35 : Après dépose du champ opératoire il faut s’assurer que l’occlusion ne soit pas perturbée par la procédure de ré-étanchéification. 35 32 33 34 appliqués sur dentine humide. La difficulté pour le praticien est de trouver le bon degré d’humidité dentinaire favorisant une péné- tration optimale de l’adhésif. En excès, l‘eau s‘oppose à la formation d‘un joint adhésif continu ; c‘est le phénomène du « sur mouil- lage » avec l‘inclusion de bulles d‘eau à l‘inter- face.30 En défaut, c‘est le collapsus du colla- gène avec à la clé, une infiltration très incom- plète de l‘adhésif.31 Un mode d’application in- correct conduit à une infiltration incomplète de l’adhésif dans la dentine superficielle dé- minéralisée.30, 32 Ces défauts d’étanchéité sont la source de sensibilités postopératoires, de colorations parasites des marges et, à terme, de caries récurrentes. Les systèmes auto-mordançants (SAM) sont appliqués sur l’émail et la dentine sé- chés, ce qui résout le problème du degré d’hu- midité à la surface de la dentine mordancée. Les systèmes adhésifs automordançants sont donc moins sensibles au facteur opérateur. Contrairement aux systèmes adhésifs néces- sitant un mordançage à l’acide orthophos- phorique (adhésifs de types M&R3 ou M&R2), les systèmes automordançants n’éliminent pas les bouchons de boue dentinaire, mais les imprègnent. La possibilité de microfuite à l’émergence des tubuli devient quasi impos- sible. L’obturation tubulaire efficace est la rai- son principale qui explique un taux plus faible de sensibilités postopératoires observé en clinique avec les SAM33 (Fig. 7). Il est cependant établi que les SAM gé- nèrent une diminution significative des forces d‘adhésion au niveau de l’émail par rapport aux adhésifs avec mordançage à l’acide phosphorique.34, 35, 36, 37, 38 Sur le plan cli- nique, cela pourrait se traduire par une perte prématurée de l’étanchéité de la restaura- tion. Pour y remédier certains auteurs préco- nisent de réaliser la technique du mordan- çage sélectif ; cette technique consiste à mor- dançer uniquement l’émail, avec de l’acide RÉSINE COMPOSITE Malgré les importants progrès dans le do- maine de la dentisterie esthétique et adhé- sive, l’inconvénient majeur et la principale source d’échec des restaurations en compo- site reste la rétraction de prise de ce matériau. Durant la polymérisation, la contraction des composites varie de 1,5 à 5 % en volume.45 La contraction de prise du matériau peut être à l’origine de : • tensions au niveau des tissus dentaires pou- vant entraîner des flexions des cuspides, des fragilisations ou même des ruptures de l’émail; • déchirures plus ou moins étendues et pro- fondes au niveau du joint avec création d’un hiatus périphérique favorisant la per- colation marginale, des réactions inflam- matoires pulpaires, des récidives de lésions carieuses et des sensibilités postopéra- toires; • contraintes internes du matériau favorisant l’apparition de fractures cohésives à l’inté- rieur du matériau; • diminution de la résistance mécanique du composite. Lors de la réalisation de la restauration composite, la technique opératoire doit viser à réduire les effets néfastes de la rétraction de prise et à minimiser les risques de rupture de l’interface. Plusieurs procédures ont été proposées : • l’utilisation d’un adhésif chargé, plus épais ; • l’apport d’incréments successifs peu impor- tants, positionnés de manière oblique, qui permet de réduire la contraction de polymé- risation en jouant sur le facteur configura- tion46 (Fig.8 et 9) ; • le recours à des techniques « sandwich » as- sociant la résine composite à des ciments verres ionomères modifiés par addition de résine qui ne présentent pas de contraction de prise (Fig. 10 à 14) ; plus élevé du composite qu’un temps d’expo- sition court avec une irradiance élevée.48 De plus, le mode de polymérisation, rapide ou progressif, est un facteur primordial sur la qualité des joints des restaurations. Une poly- mérisation rapide n’est pas compatible avec une bonne étanchéité. Là encore, la nature du générateur n’est plus le principal paramètre, c’est le temps qui est essentiel. Afin d’obtenir la meilleure qualité de joint dent/obturation, une polymérisation pro- gressive est préférable à une polymérisation rapide49, 50, 51, 52, 53 pour permettre la dissipation des contraintes générées par la rétraction de prise. Le composite doit être placé par petites couches de 2 mm d’épaisseur pour permettre l’activation des initiateurs photosensibles à une vitesse élevée. Le volume de matériau prenant en une fois est plus faible et génère ainsi moins de rétraction.45 Pour les obtura- tions de moyennes et grandes étendues, chaque couche de composite doit être placée de façon oblique dans la cavité afin de rendre le facteur C plus favorable. Enfin, chaque couche de composite doit être polymérisée de façon à guider les vecteurs de polymérisa- tion.23 Que faire face a une restauration composite presentant une sensibilite post-operatoire ? (Fig. 32 à 35) Le traitement d’une dent présentant des phénomènes de sensibilités post-opératoires est souvent de résultat incertain. Les sensibili- tés mettent souvent le praticien en porte-à- faux vis à vis du patient qui se pose parfois des questions sur la qualité des soins qui lui ont été prodigués. Il peut donc être judicieux de passer du temps à expliquer les phéno- mènes au patient pour le rassurer et ne pas perdre sa confiance. Il est important de hiérarchiser les procé- dures cliniques : • Application d’un système adhésif amé- lo-dentinaire sur la zone préalablement préparée puis polymérisation de l’adhésif. Si on observe de gros défauts au niveau du joint dent/restauration un composite fluide pourra être appliqué au niveau de ces zones. • Bien évidemment on s’assurera de la non perturbation de l’occlusion avec cette pro- cédure de collage. – Si les sensibilités persistent, il faut alors en- visager la dépose de la restauration. Un pansement sédatif de type eugénol/oxyde de zinc (IRM®) sera mis en place et laisser jusqu’à l’obtention d’un silence clinique de l’organe dentaire. La restauration compo- site sera alors refaite en prenant en compte les procédures détaillées précédemment. Dans ces situations, la mise en place d’un substitut dentinaire à base de silicate de cal- cium (Biodentine™)54 pourrait être intéres- sant pour prévenir de nouvelles sensibili- tés post-opératoires. Conclusion Les sensibilités post-opératoires consti- tuent l’un des échecs des restaurations adhé- sives. Ces sensibilités sont en relation avec la perte ou l’absence d’étanchéité marginale des restaurations en partie liée à la contraction de polymérisation des résines composites. Heu- reusement, de nombreuses mesures cli- niques facilement applicables peuvent préve- nir ces sensibilités post-opératoires. Liste des références disponibles auprès de l’auteur Dr Nicolas Lehmann Adresse : 17 rue Joseph Le Brix 42160 ANDREZIEUX-BOUTHEON