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Dental Tribune Édition Française No.11, 2017

36 SPÉCIAL ADF CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 Les ostéotomies transversales en chirurgie implantaire : une alternative aux greffes osseuses. Responsable scientifique : Jean-Hugues Catherine Conférenciers : Patrice Margossian, Georges Khoury PLURIDISCIPLINAIRE A3 | Mardi 28 Novembre | 14h/17h L’insuffisance transversale de l’os alvéo- laire est fréquemment rencontrée en chirurgie implantaire aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule. Cette insuf- fisance est le plus souvent secondaire à une séquelle d’avulsion dentaire ou de traumatisme dento-alvéolaire. Après la perte dentaire, la largeur de l’os alvéolaire diminue de 3,8 à 6,1 mm sur une période de 3 à 12 mois1, ce qui peut représenter 50 % du volume initial. Dans certains cas, elle peut être constitutionnelle en cas d’agénésies dentaires multiples notam- ment rencontrées chez les patients at- teints de dysplasie ectodermique. Ce manque de volume osseux transversal peut être un obstacle à une réhabilitation implantaire puisqu’une largeur de 6 à 7 mm est requise pour la pose d’implant entre 3,4 et 4 mm selon la plupart des pro- tocoles chirurgicaux.2 De ce fait, la pose d’implants dans les crêtes minces, est souvent associée aux greffes autologues, aux régénérations osseuses ou aux ex- pansions osseuses. Les ostéotomies trans- versales sont une alternative mini- inva- sive, qui permet de contrôler la correction des volumes de façon précise. L’expansion de la crête alvéolaire est une technique d’augmentation osseuse pro- gressive per-opératoire qui consiste en un élargissement des crêtes alvéolaires dans le sens transversal. Elle fut initialement décrite par H. Ta- tum qui utilisait des ostéotomes spéci- fiques et reprise par de nombreux au- teurs.3 Cette technique peut être utilisée aussi bien au maxillaire qu’à la mandibule lorsque la crête est étroite mais présente une hauteur suffisante. Il est nécessaire d’avoir une largeur de crête de 3 mm mini- mum pour avoir une présence d’os spon- gieux entre les deux corticales. Cependant les travaux de Vercellotti ont montré que la méthode de chirurgie piézo-électrique permet de proposer cette technique pour des crêtes plus fines ce qui étend l’indica- tion de ces clivages.4 L’expansion par clivage repose sur une fracture en bois vert contrôlée tendant à reproduire le mouvement inverse de celui causant la résorption. Elle permet de res- taurer l’anatomie de la crête tout en pré- servant les caractéristiques physiques et biologiques de l’os alvéolaire. L’analyse pré-thérapeutique permet d’évaluer le déficit transversal, la quantité des tissus mous et l’état des dents adjacentes (Fig. 1). Cette analyse clinique est associée à un bilan d’imagerie tri-di- mensionnel de type Cone-beam pour ob- jectiver l’anatomie des corticales et la pré- sence d’os spongieux. Cette étude permet de choisir le type de traitement possible (greffe osseuse, ROG, ostéotomies …) en fonction des impératifs prothétiques et des conditions anatomiques. Protocole chirurgical5 L’intervention est pratiquée sous anes- thésie locale. Une incision muco-périostée est réalisée le long de la crête en muqueuse kératinisée puis selon la localisation une ou deux incisions de décharge sont prati- quées en prenant soin de respecter les obs- tacles anatomiques tels que le foramen mentonnier à la mandibule (au maxillaire du fait de la plasticité osseuse, de la faible densité certains auteurs proposent une approche en demi-épaisseur ou sans éléva- tion de lambeau pour limiter le remode- lage osseux). Le lambeau vestibulaire est ensuite dé- collé en pleine épaisseur afin d’exposer l’os alvéolaire. Le premier trait d’ostéotomie est réalisé au milieu de la crête, l’insert est dirigé pour rester parallèle à la surface ves- tibulaire (Fig. 2). En effet la corticale lin- guale ou palatine est plus rarement tou- chée par la résorption lorsque celle-ci ne touche que le volume transversal et reste verticale. Puis deux traits d’ostéotomie verticaux sont pratiqués en prenant soin de respecter l’os alvéolaire des dents adjacentes. Lors de la réalisation de ces traits d’ostéotomie, l’insert doit pénétrer jusqu’à l’os spongieux pour permettre un clivage du volet osseux. Enfin un trait de fragilisation est effectué en apical pour guider la fracture dans la zone charnière. Le fragment osseux vestibulaire est luxé latéralement à l’aide d’ostéotomes ou de ciseaux à os introduits dans le trait d’os- téotomie crestal (Fig. 3). Ce volet osseux 1 4 7 2 5 8 3 6 Fig. 1 : Vue initiale montrant la perte de volume osseux. Fig. 2 : Ostéotomie crestale au piézotome. Fig. 3 : Expansion transversale à l’aide d’ostéotomes. Fig. 4 : Préparation du site implantaire. Fig. 5 : Mise en place des implants et de la vis d’ostéosynthèse trans- corticale. Fig. 6 : Comblement des espaces médullaires à l’aide d’os particu- laire allogénique. Fig. 7 : Sutures du lambeau. Fig. 8 : Ré-entrée chirugicale à 4 mois pour l’activation des implants et la dépose de la vis d’ostéosynthèse.

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