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Dental Tribune Édition Française No.11, 2017

38 SPÉCIAL ADF CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 STOP aux sensibilités post-opératoires sous les restaurations Séance interactive Responsable scientifique : Nicolas Lehmann Conférencièrs : Gauthier Weisrock L‘Essentiel E114 | Jeudi 30 novembre | 9h–10h Introduction Tandis qu’un collage efficace aux tissus dentaires apparaît garanti in vitro, une telle fiabilité n’est pas toujours rencontrée en pra- tique clinique. Cette observation est, dans une certaine mesure, confirmée par une incidence faible mais constante de sensibilités denti- naires rapportées après placement de restau- rations adhésives.1, 2, 3 Heureusement, ces réac- tions sont, en général, mineures et réver- sibles ; certaines cependant, sont plus pro- noncées et peuvent imposer la dépose de la restauration synonyme d’échec thérapeu- tique.4 L’intensité de la réponse pulpaire aux procédures de collage et de restauration est modulée par différents facteurs. Le premier d’entre eux est sans aucun doute en relation avec la physiologie du complexe pulpo-denti- naire. La capacité des résines à mouiller les surfaces dentinaires, à résister aux contraintes dues à la polymérisation et à sceller la restau- ration est dans tous les cas un facteur addi- tionnel affectant la réponse pulpaire. Au cours des différentes séquences de réali- sation d’une restauration composite, le com- plexe pulpo-dentinaire peut subir des agres- sions de nature physique, mécanique, chimique ou microbiologique. Le rôle majeur de l’agression bactérienne est aujourd’hui bien établi. L’infection est, en effet, la princi- pale cause des dommages pulpaires sous res- taurations.5 Une étude conduite in vivo a pu confirmer la relation qui lie la micro infiltra- tion bactérienne survenant sous des restau- rations et l’inflammation pulpaire des dents restaurées.6 L’invasion bactérienne aurait un rôle bien plus déterminant que l’éventuelle toxicité des matériaux sur l’apparition des pulpopathies après mise en place d’une res- tauration.7 Toute exposition de la dent prépa- rée à l’environnement buccal est donc poten- tiellement une source d’agression pulpaire. Après un rappel sur les mécanismes phy- siopathologiques des sensibilités dentaires cet article se propose de faire le point sur : – les causes à l’origine des sensibilités post-opératoires, – les moyens cliniques disponibles pour ten- ter de diminuer ces complications – les traitements envisageables face à une res- tauration composite présentant des sensi- bilités post-opératoires. Il est évident que face à des phénomènes de sensibilités un diagnostic différentiel de- vra écarter toutes autres causes pouvant être à l’origine de sensibilités : fracture, fêlure, fis- sure dentaire, lésion carieuse, parodontite apicale, récession parodontale, lésion par abfraction, érosion, abrasion. Mécanismes physiopatholo- giques des sensibilités post-opératoires L’hypothèse hydrodynamique8, 9 est au- jourd’hui largement acceptée pour expliquer la sensibilité dentinaire. Elle repose sur le fait que la plupart des stimuli générateurs de la douleur augmentent le mouvement du fluide (étirement, compression) de dentinaire à l’intérieur des canalicules. Tout mouvement accru du fluide dentinaire pro- voque un changement de pression au travers de la dentine, ce qui active les fibres A à l’in- terface pulpe/dentine ou au sein des tubuli dentinaires10 (Fig. 1). Cette stimulation se pro- duit probablement via une réponse méca- no-réceptrice stimulant les nerfs de la pulpe.11 Ainsi selon cette théorie, toute réduction de la conductance du fluide permet de réduire la sensibilité dentinaire. La stimulation des fibres nerveuses par le fluide dentinaire pour- rait également s’accompagner de la stimula- tion la membrane du prolongement odontoblas- tique. In vitro, l’étirement de la membrane de l’odontoblaste provoque une libération intra- cellulaire d’ions potassium.12 Les ions potas- sium libérés pourraient activer les fibres ner- veuses qui entourent les odontoblastes. L’odontoblaste se comporterait alors comme un récepteur sensoriel, intermédiaire entre le fluide dentinaire et les fibres nerveuses. En- fin, il n’est pas exclu que certains neuropep- tides algogènes soient libérés par les fibres nerveuses sensibilisées. Ces neuropeptides provoquent une inflammation neurogène qui accroît l’hypersensibilité dentinaire.13 Cette inflammation pulpaire peut également être provoquée par les bactéries (et leurs en- dotoxines) qui cheminent depuis la cavité buccale vers la pulpe dentaire via les tubuli grand ouverts. Sur le plan clinique, il apparaît évident que les mécanismes des sensibilités postopératoires des restaurations adhésives sont en relation avec la perte ou l’absence d’étanchéité marginale des restaurations. Causes des sensibilités post-opé- ratoires et leurs solutions préventives LA DENT À RESTAURER L’agression mécanique de la dentine lors du fraisage affecte directement la pulpe. Il est donc important de vérifier l’état de la pulpe, le passé de la dent et son contexte anato- mo-fonctionnel avant d’entreprendre la pré- paration dentaire. Un examen est donc nécessaire pour de l’organe pulpo-dentinaire, son volume, sa situation. De nombreux facteurs inter- viennent dans l’établissement du diagnostic pulpaire pré-opératoire : • L’âge du sujet : connaître l’état La « dent jeune » comporte une pulpe dont les capacités de défense sont meilleures, mais dont les canalicules plus largement ouverts, sont perméables donc plus susceptibles aux phénomènes hydrodynamiques. La « dent âgée » est favorable : le volume pulpaire est moindre, et présente bien sou- vent de la dentine sclérotique. • Le risque carieux et le type de lésion : La présence de lésion carieuse à évolution lente se caractérise par une dentine de couleur brunâtre au niveau profond de la ca- vité ; la pulpe a eu le temps d’édifier de la den- 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 Fig. 1 : Schéma illustrant l’origine des sensibilités pulpo-dentinaires selon la théorie hydrodynamique. | Figs. 2 à 5 : En présence d’une cavité de taille impor- tante, il est préférable de réaliser une restauration indirecte, car il est difficile de s’affranchir des contraintes de poly- mérisation de la résine composite même avec une technique de stratification so- phistiquée. | Fig. 2 : Situation initiale. 37 présente une volumineuse restauration composite non étanche. | Fig. 3 : Vue oc- clusale après dépose de l’ancienne restauration, curetage du tissu carieux et mise en forme de la cavité pour recevoir un onlay composite. | Fig. 4 : Vue clinique lors du collage sous digue de l’onlay composite. | Fig. 5 : Vue occlusale post-opératoire. | Fig. 6 : Schéma illustrant les conséquences dentaires liées aux contraintes de polymérisation des résines composites. a : nanoleakage ; b : microleakage à l’origine de colorations de marges et de lésions carieuses secondaires ∞ c : microcraquelures de l’émail ; d : sensibilités pulpo-dentinaires | Fig. 7 : Les systèmes adhésifs auto-mordançants n’éliminent pas les bouchons de boue dentinaire, mais les imprègnent c’est la raison principale qui explique le très faible taux de sensibilités postopératoires observé en clinique ce type d’adhésif contrairement aux adhésifs avec pré-mordançage à l’acide phospho- rique. | Figs. 8 et 9 : La stratification horizontale n’est pas idéale car les tensions liées à la contraction de polymérisation de la résine composite vont s’exercer sur les parois opposées. La qualité du joint dent/restauration est meilleure en utilisant une technique de remplissage oblique. | Figs. 10 à 14 : Cas clinique illustrant l’utilisation d’un CVIMAR (Fuji II LC® GC) en technique « sandwich fermé » sous une restauration composite. | Fig. 10 : Vue occlusale pré-opératoire objectivant une lésion carieuse sur 26. | Fig. 11 : Vue clinique après curetage de la lésion carieuse. On note que le plancher dentinaire est de fine épaisseur car nous voyons le paren- chyme pulpaire par transparence. Afin d’éviter toute sensibilité post-opératoire l’utilisation d’un substitut dentinaire est préconisée. | Fig. 12 : Vue clinique après mise en place et retaille du substitut dentinaire (CVIMAR : Fuji II LC® GC) en technique « sandwich fermé » | Fig. 13 : Vue occlusale de la restauration composite. | Fig. 14 : Vue clinique post-opératoire après dépose du champ opératoire et réglage de l’occlusion. 14 13 11 12

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