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Dental Tribune Édition Française No.11, 2017

30 SPÉCIAL ADF CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 Usure et érosion sévères : masques et préparation Responsable scientifique : Emmanuel d’Incau Conférenciers: M. Contrepois, M. Hinet, M. Jalladaud, J.-P. Pia, E. Pilavyan, M. Pomperski, F. Rouzé-l’Alzit, A. Truffinet. Atelier de travaux pratiques D84 | Vendredi 1er décembre | 9h/12h Introduction Les nombreux programmes de préven- tion ont permis de diminuer significative- ment la prévalence de la carie au cours du vingtième siècle, mais l’érosion s’est insi- dieusement substituée à cette pathologie. Une récente étude multicentrique1 rapporte en effet que près de 30 % des jeunes euro- péens âgés entre 18 et 35 ans présentent des lésions érosives. Ce mode d’usure survient lorsqu’une attaque chimique d’origine non bactérienne (acide, chélatant) rompt les liai- sons intermoléculaires des tissus dentaires ou des matériaux restaurateurs, potentiali- sant de manière considérable les différents autres modes d’usure mécaniques (attrition et abrasion). Les principaux facteurs incri- des lésions érosives qui concerne les dents antérieures mais également les dents posté- rieures. A cet effet, différentes étapes spéci- fiques s’enchainent. D’une manière géné- rale elles prévoient : – de matérialiser au laboratoire le projet es- thétique à l’aide de cires de diagnostic (« wax-up »), – de transposer en situation clinique ce pro- jet esthétique en confectionnant des masques (« mock-up ») à l’aide de clés en silicone remplies de résine acrylique ou de composite chauffé, – de préparer sélectivement les tissus den- taires au travers de ces masques afin de préserver au maximum les tissus den- taires résiduels. cliniques des lésions érosives diffèrent se- lon la source d’acidité. En effet, une atteinte unilatérale doit plutôt orienter le diagnos- tic vers un RGO durant le sommeil (le pa- tient étant allongé selon un côté préféren- tiel). En revanche, des lésions antérieures, en particulier palatines ou linguales, seront plutôt en faveur d’un trouble du comporte- ment alimentaire (TCA) de type ano- rexie-boulimie (Fig. 2), tandis que des lé- sions généralisées sur les faces vestibu- laires et/ou occlusales orienteront vers une origine exogène et une alimentation à risque (Fig. 3). De nombreuses classifications existent pour diagnostiquer et suivre l’évolution des lésions érosives. Parmi celles-ci, l’examen (fluoration, application de complexes phos- pho-calciques, etc.) restent en revanche in- diquées. Classe II Elle est caractérisée par une exposition dentinaire au niveau des points de contact occlusaux palatins. Les crêtes marginales des incisives ne sont en revanche pas en- dommagées. La dentine étant moins miné- ralisé que l’émail elle s’use plus rapide- ment. Selon l’approche genevoise, il est donc conseillé de stopper précocement l’évolution des lésions, en particulier lorsque la cinétique de l’usure est impor- tante. Deux types de restaurations sont alors indiquées, les composites directs ou 1 2 3 Fig. 1 : Les lésions en forme de cupules au niveau des sommets cuspidiens, avec exposition de plages dentinaires, sont caractéristiques de l’érosion. | Fig. 2 : Les lésions palatines antérieures au maxillaire sont en faveur d’un trouble du comportement alimentaire actif ou ancien. Les marges amélaires proches des muqueuses bénéficient d’un potentiel de reminéralisation supérieur et sont souvent préservées de l’érosion grâce au fluide gingival qui tamponne localement le pH. | Fig. 3 : lésions érosives vestibulaires liées à une succion prolongée de citron en quartiers. (Crédit photographique: M. Jalladaud, M. Pomperski, E. d’Incau) les sources minés sont de deux types. Tout d’abord les sources extrinsèques qui se retrouvent dans l’alimentation liquide et solide (agrumes, sodas, boissons énergétiques, certains jus de fruit, etc.), les drogues (amphétamines), ou l’environnement (vapeurs corrosives). Ensuite intrinsèques qui concernent le reflux gastro-oesophagien (RGO), les régurgitations acides, le vomisse- ment chronique (alcoolisme), certains troubles du comportement alimentaire (TCA) comme l’anorexie-boulimie ou le mé- rycisme. L’aspect clinique des lésions éro- sives est polymorphe, mais, d’une manière générale, les surfaces sont lisses (efface- ment progressif de la micro-géographie de surface), en forme de cupules sur les som- mets cuspidiens. Dans certains cas, les répercussions esthé- tiques et fonctionnelles sont si importantes qu’une prise en charge restauratrice s’im- pose. Afin de respecter les tissus dentaires résiduels, certaines approches conserva- trices existent. Celle proposée depuis 2005 par l’école de Médecine dentaire de Genève suscite un grand intérêt de par sa faible in- vasivité et sa systématisation. Elle prévoit de remplacer les tissus manquants plutôt que d’en retirer davantage afin de restaurer les pertes tissulaires. Elle répond donc à un gradient thérapeutique adapté à la sévérité Toutes ces actions doivent naturellement tenir compte des impératifs biologiques, esthétiques et occlusaux ce qui peut sem- bler compliqué de prime abord. Aussi, afin de se familiariser avec ces techniques in- novantes, l’ADF a prévu lors de son pro- chain Congrès une séance intégralement dévolue à ces différentes problématiques. Au cours de cet atelier de travaux pra- tiques (D 84), les participants pourront en effet manipuler les différents matériels et matériaux afin de calibrer les prépara- tions au travers de masques intégraux (« full mock-up »). 1. Reconnaitre les atteintes érosives et leurs étiologies Afin de prendre en charge les lésions éro- sives de manière spécifique, il est impor- tant de savoir les reconnaître. La présence de surfaces dentaires lisses avec persistance des bords amélaires intacts (notamment cervicaux) est caractéristique des lésions érosives débutantes. Les lésions en forme de cupules au niveau des sommets cuspi- diens sont également un signe d’appel (Fig. 1). Enfin, la présence de restaurations an- ciennes non altérées par l’attaque acide (amalgame, composite) qui apparaissent en surplomb doit guider la démarche diagnos- tique. D’une manière générale, les formes BEWE (Basic Erosive Wear Examination) dé- veloppé par Bartlett et coll.2 ainsi que la clas- sification ACE (Anterior Clinical Erosive clas- sification) proposée par Vailati et Belser3 sont particulièrement adaptées aux impé- ratifs cliniques. Des photographies in- tra-buccales sont également très utiles. 2. Les concepts contemporains de prise en charge des lésions érosives Peu d’approches conservatrices existent lorsque des lésions érosives sont présentes. Celle proposée par Vailati et ses collabora- teurs prévoit de remplacer les tissus man- quants plutôt que d’en retirer davantage afin de restaurer les pertes tissulaires. Elle répond à un gradient thérapeutique adapté à la sévérité des lésions érosives. La classifi- cation ACE qui comprend 6 classes permet d’apprécier la gradation de la prise en charge. Classe I Elle est caractérisée par un simple aplatis- sement cingulaire des incisives maxillaires, sans exposition dentinaire. Dans ce cas d’at- teinte érosive primaire l’émail est encore présent sur tout le pourtour coronaire si bien qu’aucun traitement restaurateur n’est recommandé. Les mesures de prévention indirects. Afin de contourner les effets de l’éruption continue des dents et, par-delà, de disposer d’un espace inter-occlusal adé- quat, un traitement orthodontique peut être envisagé. Cela limite le traitement res- taurateur au secteur antérieur. Une se- conde approche consiste à légèrement aug- menter la dimension verticale d’occlusion (DVO). Dans ce cas, toutes les dents posté- rieures doivent être restaurées sur au moins une arcade, à l’aide de composites di- rects, sans aucune préparation dentaire. Notons que indirectes restent déconseillées pour rétablir le calage occlusal car le faible espace prothétique disponible imposerait de davantage prépa- rer les dents postérieures pour confection- ner des suffisamment épaisses et résistantes. Une telle approche ne répond donc pas au principe de dentiste- rie mini-invasive. les techniques restaurations Classe III Elle est caractérisée par une plage denti- naire distincte au niveau palatin ainsi que par une réduction du bord libre des incisives maxillaires n’excédant pas 2 mm de hau- teur. D’un point de vue thérapeutique, l’idéal est de ne remplacer que les tissus dentaires absents à l’aide de composites (di- rects ou indirects) mais le problème de l’es-

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