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Dental Tribune Édition Française No.11, 2017

32 SPÉCIAL ADF CONFÉRENCE À VENIR Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 4a 4b 5a 5b Fig. 4a : clé en silicone rigide élaborée sur le wax-up des faces vesti- bulaires maxillaires. Elle permet de transposer le projet esthétique directement en bouche (travaux prothétiques réalisés par le labora- toire Esthetic Oral, Hélène et Didier Crescenzo). Fig. 4b : vue occlusale de la clé en silicone. La découpe cervicale et les évents interproximaux facilitent grandement l’enlèvement des ex- cès de résine lors de la confection du masque ou mock-up. Fig. 5a : Denture fortement érodée et disgracieuse. Une réfection s’impose. Fig. 5b : résultat immédiat après la confection du masque ou mock- up. Celui-ci permet de valider les critères esthétiques Fig. 6 : Wax-up intégral de l’arcade maxillaire (travaux prothétiques réalisés par le laboratoire Esthetic Oral, Hélène et Didier Crescenzo). Fig. 7 : Les masques ou mock-up guident la préparation qui est réali- sée dans le volume final de la prothèse et non au dépend des tissus résiduels. 6 7 pace prothétique disponible se pose de nou- veau. Un traitement orthodontique reste envisageable pour éviter d’avoir à augmen- ter la DVO et donc d’intervenir au niveau des dents postérieures, mais lorsqu’il n’est pas retenu, une technique particulière a été proposée par Francesca Vailati et Urs Belser en 20084–6. Il s’agit de la technique en trois temps ou « three-step technique ». Celle-ci comprend : – une première phase permettant de vali- der les nouveaux critères esthétiques an- térieurs et la ligne basse du sourire jusqu’aux molaires. A cet effet, après avoir réalisé une empreinte à l’alginate des arcades érodées, des moulages en plâtre sont montés en articulateur en oc- clusion d’intercuspidie maximale (OIM). Ils sont ensuite adressés au laboratoire où un technicien effectue des cires de dia- gnostic ou wax-up, uniquement au ni- veau des faces vestibulaires des dents maxillaires (à l’exclusion des secondes molaires). Une clé en silicone rigide est par la suite élaborée sur la prospective du projet prothétique (Figs. 4a et b). Au cabi- net, une fois remplie de résine acrylique autopolymérisable (e.g. Protemp®, 3M ; Structur®, VOCO ; Luxatemp®, DMG) cette clé en silicone est po sitionnée à même les dents maxillaires, sans aucune prépara- tion préalable. Après polymérisation, elle est retirée et le pro jet restaurateur, com- munément nommé « masque » ou mock- up est alors positionné en situation cli- nique (Figs. 5a et b). Il peut d’emblée être validé ou modifié par adjonction ou sous- traction. Il est ensuite porté par le patient plusieurs jours en situation quotidienne afin qu’il le valide aidé de son entourage. Notons que la rétention est généralement assurée par la solidarisation des éléments, mais si besoin, elle peut être complétée par un traitement ponctuel de l’émail ves- tibulaire à l’acide ortho-phosphorique, voire éventuellement par l’application d’une pointe d’adhésif. – une deuxième phase prévoit d’élaborer des restaurations postérieures provisoires et de rehausser la DVO. Pour cela, au labo- ratoire, le wax-up commencé lors de la première étape est achevé au niveau des cuspides palatines des dents postérieures maxillaires (Fig. 6). Les faces occlusales des prémolaires et des molaires mandibu- laires sont éventuellement modifiées par adjonction de cire afin de recréer un calage occlusal optimal. Lors de cette étape, la DVO est rehaussée de manière arbitraire depuis l’OIM en contrôlant cependant l’inocclusion antérieure crée par les nou- velles morphologies postérieures. Des clés en silicone rigide (plus ou moins transpa- rentes) sont ensuite élaborées sur les wax- up des dents postérieures. Elles sont utili- sées en clinique afin d’élaborer des « masques intégraux » ou full mock-up (en résine acrylique ou en composite chauffé) au niveau des prémolaires et des molaires, les dents antérieures restant en inocclusion pour une période arbitraire- ment fixée à 1 mois. – une troisième phase permet enfin de re- créer un guide antérieur esthétique et fonctionnel. A cet effet une technique « bilaminaire » ou « sandwich » inno- vante est préconisée car elle présente deux avantages majeurs. Le premier est de permettre d’avoir un axe d’insertion horizontal ce qui limite significativement la perte tissulaire qui est imposée par la mise de dépouille associée à une insertion verticale (classiquement utilisée pour les coiffes périphériques). Le second est de te- nir compte des comportements bioméca- niques spécifiques de la dentine et de l’émail tel que démontrés par Pascal Magne lors d’essais mécaniques et d’études en éléments finis. Selon la théo- rie de « la raquette de tennis », l’émail ap- porte de la solidité de part sa rigidité (comme le cadre d’une raquette) alors que la les contraintes (comme le tamis d’une ra- quette). Aussi, après avoir nettoyé les dents antérieures et effectué une em- preinte, des facettes palatines en compo- site sont élaborées au laboratoire puis col- lées en clinique. Dans un second temps, un nouveau mock-up tenant compte des morphologies vestibulaires est confec- tionné afin de calibrer les préparations avec des fraises spécifiques selon la tech- nique des rainures (Fig. 7). Des facettes dentine permet d’amortir vestibulaires en céramique sont ensuite élaborées puis collées. Le traitement glo- bal peut enfin être achevé (éventuelle- ment par quadrant) au niveau postérieur. Afin de limiter les pertes tissulaires, les préparations sont là encore directement effectuées au travers des mock-up (sauf au niveau des secondes molaires qui en sont dépourvues) à l’aide de fraises cali- brées. Des rainures sont classiquement ef- fectuées sur les faces occlusales puis elles sont réunies. Des « overlays », « veneer- lays », « onlays » ou « table-tops » en céra- mique, composite ou matériaux hybrides sont finalement élaborés et collés. Notons que lorsque l’érosion des dents antérieures est limitée et qu’aucune modifi- cation n’est à apporter au niveau de la face vestibulaire, la technique que nous venons de décrire débute directement à la deu- xième étape. Au niveau antérieur, seules les faces palatines sont ensuite élaborées en composite. Il s’agit de la « three-step tech- nique » modifiée. Classe IV Elle est caractérisée par une importante exposition de dentine au niveau palatin, par une persistance de l’émail vestibulaire ainsi que par une réduction du bord libre des in- cisives maxillaires supérieure à 2 mm de hauteur. Selon ses concepteurs, la three-step technique reste recommandée dans une telle situation clinique. Classe V Dans ce cas, en plus d’une importante plage dentinaire palatine et d’une réduction de plus de 2 mm de la hauteur des bords libres, l’émail vestibulaire n’est plus présent. Là encore la « three-step-technique » semble envisageable mais à titre expérimental, donc dans un contexte clinique parfaite- ment contrôlé. Conclusion Les concepts des traitements odontolo- giques sont en permanente évolution. Ils doivent nécessairement s’inscrire dans une démarche de préservation tissulaire. Dans la mesure où les lésions d’érosion sont liées à un processus de destruction irréversible qui touche souvent les plus jeunes, il est nécessaire de disposer de techniques res- tauratrices les plus conservatrices pos- sibles afin de ne pas aggraver la situation et de conserver le capital tissulaire aussi long- temps que possible. La gradation de la prise en charge des lésions érosives mise en place depuis plus de dix ans par l’école ge- nevoise (Geneva Erosion Study) semble ex- trêmement prometteuse car elle respecte les impératifs biologiques, esthétiques et mécaniques. Elle fait parfois appel à la « three-step technique » dont les résultats cliniques à moyen terme sont très encou- rageants7. Il est cependant nécessaire de ré- pliquer les essais cliniques avant de géné- raliser cette technique qui reste malgré tout très exigeante, tant au cabinet qu’au laboratoire. Bibliographie 1 Bartlett DW, Lussi A, West NX, Bouchard P, Sanz M, Bourgeois D. Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. J Dent 2013 ; 41(11) : 1007-1013. 2 Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE) : a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral In- vest 2008 ; 12 Suppl 1 : S65-S68. 3 Vailati F, Belser UC. Classification and treat- ment of the anterior maxillary dentition af- fected by dental erosion : the ACE classificati- on. Int J Periodontics Restorative Dent 2010 ; 30(6) : 559-571. 4 Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive reha- bilitation of a severely eroded dentition : the three step technique. Part 1. Eur J Esthet Dent 2008 ; 3(1) : 30-44. 5 Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive reha- bilitation of a severely eroded dentition : the three step technique. Part 2. Eur J Esthet Dent 2008 ; 3(2) : 128-146. 6 Vailati F, Belser UC. Full-mouth adhesive reha- bilitation of a severely eroded dentition : the three step technique. Part 3. Eur J Esthet Dent 2008 ; 3(3) : 236-257. 7 Vailati F, Gruetter L, Belser UC. Adhesively res- tored anterior maxillary dentitions affected by severe erosion : up to 6-years results of a prospective clinical study. Eur J Esthet Dent 2013 ; 8(4) : 506-530.

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