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Dental Tribune Édition Française No.11, 2017

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2017 CONFÉRENCE À VENIR 39 SPÉCIAL ADF tine réactionnelle, très peu perméable. En re- vanche, si la lésion carieuse est à une évolu- tion rapide les zones cavitaires correspon- dantes présentent un tissu clair, ramolli, en épaisseur non négligeable ; il faut alors adop- ter une attitude prudente car peu ou pas de dentine réactionnelle n’est présente. La den- tine sous-jacente est donc très perméable. • La bruxomanie Cette parafonction provoque une rétrac- tion de la chambre pulpaire avec élaboration de dentine réactionnelle à priori favorable contre la survenue de sensibilités post-opéra- toires ; mais il ne faut pas oublier que ce type de pulpe à déjà subi une accumulation d’agressions mécaniques ; son potentiel ré- parateur s’en trouve limité. • L’examen radiologique radiogrammes Les clichés radiographiques réalisés avec la technique des rayons parallèles (long cône) sont indispensables car ils permettent de dé- terminer les limites de la chambre pulpaire. Les rétro-coronnaires donnent d’excellents renseignements dans les secteurs cuspides car ils donnent une image en grandeur réelle encore plus exacte. • Tests de sensibilité pulpaire (thermique et électrique) Ils sont indispensables avant d’envisager toute réhabilitation coronaire. Toutefois, il faut rester prudent quant à l’interprétation des réponses aux tests car une dent pouvait répondre positivement aux différents tests de vitalité bien qu’elle soit nécrosée.14 FRAISAGE ET PRÉPARATION DENTAIRE La préparation des dents vivantes nécessite l’utilisation d’anesthésie pour le confort du patient et du praticien. L’absence de sensibili- té pulpaire entraîne un risque accru de trau- matisme. Il existe également des phéno- mènes vaso-moteurs proprement liés à l’anesthésie (vasoconstricteurs). L’adrénaline ou noradrénaline entraîne une ischémie ca- pillaire pouvant potentiellement être à l’ori- gine de thromboses pulpaires, donc de né- croses. Il ne faut cependant pas exagérer les risques pulpaires de l’anesthésie, car les phé- nomènes micro-circulatoires liés aux va- soconstricteurs et en particulier, la baisse de la pression sanguine intra-pulpaire, sont plu- tôt favorables à la résistance aux trauma- tismes hydrodynamiques.15 La température engendrée par la vitesse de rotation des instruments, la pression exercée sur la dentine et les vibrations associées à la section des prolongements odontoblas- tiques.16, 17 Une température supérieure à 42,5 °C peut entraîner des lésions irréversibles du complexe pulpo-dentinaire.18 La préparation devra être effectuée à grande vitesse. Le refroidissement est indis- pensable pour éviter toute élévation de la température au niveau des tissus fraisés. Les impératifs suivants doivent être respectés19 : • Le refroidissement doit se faire sous spray air - eau. • Le jet doit venir de trois directions • Il doit avoir une puissance suffisante pour ne pas être dévié. • Il doit être dirigé vers le point d’impact de la fraise • L’eau du spray doit être maintenue à la tem- pérature la plus basse que la dent puisse supporter. La technique du fraisage intermittent di- l’organe les risques imposés à minue pulpo-dentinaire. Cependant Stanley et Swerdlow ont constaté qu’en l’absence de re- froidissement, le fraisage intermittent ne peut supprimer les réactions morbides pour la pulpe. Ce qui va dans le sens de l’impor- tance du refroidissement par spray.20 La réalisation d’une préparation dentaire va ouvrir un grand nombre de tubules (1 à 2 millions en moyenne).21 Ces tubules vont donc être une voie particulièrement propice à l’invasion bactérienne. Il faudra donc éviter tout contact prolongé avec les fluides buc- caux. L’utilisation de la digue durant toute la procédure opératoire (depuis la réalisation de la préparation jusqu’au polissage de la res- tauration) est nécessaire pour empêcher ce contact. TAILLE ET LIMITE DE LA PRÉPARATION La profondeur de la cavité joue un rôle pri- mordial dans la survenue de sensibilité post-opératoire. Ce fait est étayé par une étude menée par Hayashi et Wilson qui montrent que les restaurations composites du secteur postérieur de grandes dimensions sont plus sujettes à la survenue de sensibilités post-opératoires. Ces auteurs concluent que la taille de la cavité semble un facteur de pro- nostic important pour les restaurations avec sensibilités post-opératoires.22 Ainsi, les res- taurations directes en composite sont recom- mandées pour les cavités intracoronaires de petite et moyenne taille (Site 1 (Stade 1 ou 2) et Site 2 (Stade 1 ou 2)). Pour les pertes de subs- tance plus importante Site 1 (Stade 3 ou 4) et Site 2 (Stade 3 ou 4), il est préférable de favori- ser les restaurations indirectes23 (Fig. 2 à 5). Lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est nettement amoindrie avec ou non une des- truction des cuspides, le recouvrement cus- pidien est indiqué. En effet, l’apparition de fissures dentaires est extrêmement fré- quente dans les cavités volumineuses restau- rées par une technique adhésive en tech- nique directe, car il est très difficile de main- tenir le développement des contraintes de polymérisation au niveau des interfaces d’ad- hésion sous un seuil acceptable. Celles-ci sont soumises à des contraintes excessives, même avec les techniques d’obturation les plus so- phistiquées. Ces contraintes de polymérisa- tion peuvent être à l’origine de craquelures24, de perte d’étanchéité et de sensibilités post-opératoires4 (Fig. 6). De ce fait, dans ce type de situation, une restauration indirecte, intracoronaire avec recouvrement cuspidien ou extracoronaire, devra être privilégiée. La situation de la limite cervicale par rap- port au parodonte doit être prise en considé- ration. Si la limite cavitaire est sous gingivale, une restauration collée n’est pas indiquée. Les conséquences sont inhérentes à la difficulté d’obtention d’un champ opératoire étanche à l‘origine de contamination per-opératoire, à l’exposition continue du joint au fluide gingi- val, mais aussi au fait que ces zones sont logi- quement plus difficiles d’accès aux tech- niques d’hygiène. Une limite en situation sous-gingivale nécessite donc idéalement un aménagement parodontal pour parvenir à une situation supra gingivale. Si une telle pro- cédure n’est pas envisageable, le choix d’une restauration directe (technique sandwich ou- verte CVI-Composite) ou indirecte semble s’imposer. Il convient également d’apprécier la pré- sence et l’épaisseur du bandeau d’émail cervi- cal qui est le tissu au niveau duquel l’adhé- 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Cas clinique illustrant la réalisation d’une restauration composite en technique directe en appliquant les recommandation pour éviter la survenue de sensibilités post-opératoire. Fig. 15 : Vue occlusale pré-opératoire objectivant une lésion carieuse sur 16. | Fig. 16 : Le curetage de la lésion carieuse est réa- lisé sous champ opératoire afin d’éviter toute contamination salivaire de la plaie dentinaire. | Fig. 17 : L’émail est mordançé à l’acide phosphorique pendant 30 secondes. | Fig. 18 : La dentine est mordancée à l’acide phosphorique pendant 15 se- condes. | Fig. 19: Après rinçage et séchage doux (sans provoquer une déshydratation accrue de la dentine) l’émail apparait blanc crayeux signe d’une efficacité de l’agent de mordançage. | Fig. 20: Un système adhésif est appliqué en suivant les re- commandations du fabricant. Il est important de bien frotter la dentine à l’aide de microbrossette afin de l’imprégner parfai- tement de système adhésif. | Fig. 21: L’adhésif est polymérisé. | Fig. 22: Après polymérisation, les surfaces dentaires apparaissent lisses et brillantes objectivant une application uniforme et homogène de système adhésif. | Fig. 23: Une fine couche de com- posite fluide est appliquée en fond de la cavité et est polymérisée. Cette couche initiale permet une diminution du stress de contraction de 20 à 50 % du composite de restauration. | Fig. 24: Mise en place d’un premier incrément de composite de masse dentine. Chaque apport est appliqué sur la cavité en position oblique afin de jouer sur le facteur C. | Fig. 25: Vue occlusale après apport du deuxième incrément de masse dentine. Ce deuxième apport est appliqué comme précédemment en position oblique. | Fig. 26: Vue occlusale après apport du troisième incrément de masse dentine. En réalisant des apports obliques de composite la situation plus favorable pour le facteur C et nous rendons la création d’une anatomie dentaire plus facile. Nous pouvons en effet voir se dessiner l’anatomie primaire de la première molaire. L’incrément dentine est appliqué uniquement au contact de la dentine. Il ne doit pas remonter trop haut sur la surface occlusale afin de laisser une épaisseur de 2 mm pour l’incrément émail. | Fig. 27: Vue occlusale après apport d’un dernier apport de composite de masse émail en superficie. | Fig. 28: Vue clinique objectivant l’anatomie dentaire recréer par l’apport successif d’incrément de composite. | Fig. 29: Vue occlusale après caractérisation des sillons dentaires. | Figs. 30 et 31 : Vue après polissage de la restauration. Le champ opératoire peut alors être déposé afin de réaliser les derniers réglages occlusaux. 31 30

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