Dental Tribune Russian Edition No.2, 2016

Трехмерные изображения, полу- ченные с помощью конусно-луче- вой компьютерной томографии (КЛКТ), быстро стали главным ин- струментом диагностики и плани- рования лечения при установке им- плантатов, аугментации кости и многих других вмешательствах. Ана- томия каждого пациента уникальна и неповторима; именно мощному интерактивному программному обеспечению мы обязаны возмож- ностью изучать данные КЛКТ в виде понятных изображений на экране компьютера. Тем не менее сам по се- бе скан КЛКТ не всегда способен дать клиницисту полную информа- цию об анатомии пациента и воз- можности проведения той или иной процедуры в конкретном клиниче- ском случае. Зачастую для повыше- ния точности диагноза бывает по- лезно определить соотношение между костной структурой и пред- полагаемым результатом ортопеди- ческой реабилитации с помощью рентгеноконтрастного шаблона, ко- торый размещают в полости рта па- циента на время сканирования. Из рентгеноконтрастного материала (BariOpaque, Salvin Dental Specialties) изготавливают дубликат восковой модели или протеза пациента, уста- навливают его в нужное положение и проводят сканирование. Такой рентгенологический шаб- лон, хорошо различимый на попе- речном срезе, позволяет выявить несколько важных аспектов анато- мии пациента (рис. 1): • Шаблон (показан красными стрелками) демонстрирует взаим- ное расположение будущей орто- педической конструкции и аль- веолярного гребня верхней челю- сти пациента, страдающего аден- тией. • Кромка шаблона показывает верх- нюю границу преддверия рта (желтая стрелка). • Область серого цвета между шаб- лоном и костью представляет со- бой мягкие ткани. • Хорошо различима анатомия но- совой полости над альвеолярным гребнем. • При работе с пациентами, стра- дающими полной или частичной адентией, применение рентгено- логического шаблона является не- отъемлемой частью этапа диагно- стики. В тех ситуациях, когда зубы под- лежат удалению и замещению им- плантатами, сложно изготовить рентгенологический шаблон, не препарировав зубы для установки временного акрилового протеза. На рис. 2 показан поперечный срез КЛКТ в плоскости резца верхней че- люсти. Резец имеет вестибулярное смещение относительно альвеоляр- ного гребня; это именно то, что ав- тор называет «реальной анатомией». Верхушка корня проходит сквозь ве- стибулярную компактную пластинку (красная стрелка), а вестибулярная поверхность корня примерно на 4 мм выступает за пределы альвео- лярного гребня (лиловые стрелки). Верхняя губа пациента опирается на альвеолярный гребень и зуб (желтые стрелки). КЛКТ другого пациента де- монстрирует сходную ситуацию с клыком верхней челюсти (рис. 3). Корень зуба смещен относительно наиболее объемной области кости и расположен под другим углом, чем альвеолярный гребень. Таким обра- зом, формирование ложа импланта- та в пределах постэкстракционной лунки может привести к перфора- ции тонкой вестибулярной компакт- ной пластинки (лиловые стрелки). На этом снимке также видно, что гу- ба опирается на альвеолярный гре- бень и корень зуба, это затрудняет оценку толщины мягкой ткани, но способствует оценке толщины ком- пактной пластинки. На обоих сним- ках (рис. 2, 3) размеры преддверия рта определить невозможно. Современные интерактивные про- граммы для планирования лечения помогают уменьшить рассеивание и расширяют возможности диагности- ки за счет создания объемных рекон- струкций, которые можно изучать под любым углом. Функция разделе- ния трехмерной реконструкции на отдельные слои, известная как «от- сечение», дает беспрецедентные воз- можности визуализации структур верхней и нижней челюсти. Объ- емная реконструкция верхней челю- сти с «отсечением» по правому клыку (выделен красным цветом) представ- лена на рис. 4, а, б. Подобная трех- мерная визуализация помогает точ- нее изучить анатомию альвеолярно- го гребня и зуба, а также расположе- ние корня последнего в кости. Про- грамма дает возможность изменения шкалы серых оттенков (определения пороговых значений плотности). Эту функцию, которая называется «сегментацией», можно использо- вать для уменьшения рассеивания, связанного с металлическими объ- ектами, например, коронками и пломбами, и отделения одного объ- екта от другого. С помощью сегмен- тации правый клык можно виртуаль- но удалить для изучения анатомии лунки, тонкой вестибулярной ком- пактной пластинки (желтые стрел- ки) и кости со стороны неба (зеленая стрелка); рис. 5. Программа также позволяет увеличивать изображение для более подробного исследования тех или иных структур (рис. 6). Обра- тите внимание на разную плотность кости альвеолярного гребня; наихуд- шее качество наблюдается в области непосредственно над лункой. Возможность виртуально удалить зуб позволяет клиницистам принять обоснованное решение касательно перспектив немедленного или от- сроченного замещения зуба им- плантатом, а также оценить разме- ры возможного зазора между им- плантатом и костью. Модель им- плантата нужного диаметра разме- щают в виртуальной лунке, чтобы оценить вероятность обеспечения первичной стабильности (рис. 7). Так, на этом срезе прекрасно видна тонкая вестибулярная компактная пластинка (отмечена желтой стрел- кой) и большая толщина кости с не- бной стороны (зеленая стрелка). Можно точно оценить величину за- зора между имплантатом и компакт- ной пластинкой (красные стрелки), чтобы решить, нужно ли будет за- полнить его костным материалом. Качество диагностической ин- формации, получаемой с помощью КЛКТ (вне зависимости от исполь- зуемого оборудования и программ- ного обеспечения), можно значи- тельно повысить, если перед скани- рованием осуществить одну про- стую манипуляцию. Вот уже почти 20 лет автор рекомендует использо- вать так называемый метод «lip-lift», который подразумевает механиче- ское отделение губы от зубов с по- мощью самого обычного ватного валика (рис. 8). Как видно на пред- ставленном срезе, размещение ват- ного валика под губой (желтые стрелки) позволяет отвести ее на достаточное расстояние от зубов и альвеолярного гребня, чтобы пол- ностью и без помех оценить эту область. Сразу становятся видны преддверие рта (красная стрелка) и толщина мягких тканей с вестибу- лярной стороны альвеолярного гребня. С помощью такого скана клиницист может оценить и биотип десны (показана лиловой стрелкой), и толщину вестибулярной компакт- ной пластинки. Более тщательное изучение данной области может по- мочь избежать осложнений при установке имплантата параллельно зубу (рис. 9, a). Так, данная модель наглядно показывает, что имплан- тат, размещенный подобным обра- зом (зеленым цветом показана про- екция абатмента, параллельного клинической коронке зуба), прони- кает в резцовый канал. Если план лечения предусматривает винтовую фиксацию коронки, винтовое от- верстие должно располагаться с не- бной (язычной) стороны реставра- ции, что предполагает иное положе- ние имплантата (рис. 9, б). При этом для стабилизации имплантата по- требуется как минимум костная трансплантация. Таким образом, Russian Edition Современные технологии 18 Рис. 1. Дубликат протеза пациента, из- готовленный из рентгеноконтрастного материала, позволяет оценить взаим- ное расположение предполагаемой ре- ставрации и кости. Рис. 2. Поперечный срез в плоскости центрального резца верхней челюсти, демонстрирующий контур губы (жел- тые стрелки), верхушку корня (красная стрелка) и обна- женный корень зуба (лиловая стрелка). Рис. 3. Губа опирается на альвеолярный гребень, корень зуба и его клиническую коронку (желтая стрелка). Формирова- ние ложа имплантата в пределах постэкстракционной лунки может привести к перфорации тонкой вестибуляр- ной компактной пластинки (лиловые стрелки). Рис. 4, а – объемная реконструкция верхней челюсти, «отсеченная» по правому клыку (отмечен красным цветом); б – по- добная реконструкция помогает точнее оценить анатомию альвеолярного гребня и зуба, а также расположение корня. Рис. 5. Сегментирование позволяет имитировать удаление зуба из лунки и изучить анатомию последней; обратите вни- мание на тонкую компактную пластинку (желтые стрел- ки) и толщину кости со стороны неба (зеленая стрелка). Рис. 6. Программа позволяет увеличивать изображение для более подробного изучения. Рис. 7. Модель имплантата необходимого диаметра и длины можно совме- стить с изображением лунки: a – тонкая вестибулярная компактная пла- стинка (желтая стрелка); б – большая толщина кости с небной стороны (зе- леная стрелка) и зазор между имплантатом и компактной пластинкой (крас- ные стрелки). Повышение точности диагностики с помощью КЛКТ за счет применения метода «Lip-Lift» Скотт Д. Ганц, США а б

Dental Tribune Russian Edition No.2, 2016

Обзор страниц