Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
Dental Tribune Croatian Edition Specijal: Endodoncija 9 bitke. Racionalan izbor i uporaba antimikrobnih sredstava zapo- činju poznavanjem mikroorga- nizama koji su najvjerojatnije odgovorni za dentalnu infekciju pulpnog porijekla. Bakterijska flora pronađena u endodontskim infekcijama tipična je za doma- ćina, miješana (gram-pozitivne i gram-negativne) i pretežno anae- robna. Nekoliko bakterijskih vrsta povezivano je s akutnim apikal- nim apscesima. Te vrste uključu- ju tamno pigmentirane bakterije (Prevotella i Porphyromonas), eubakterije, fuzobakterije i akti- nomicete12. odgovorom, povećala je interes za potencijalni učinak antimikrobnih lijekova na domaćinovu otpornost na infekcije15. In vivo i in vitro istraživanja daju vrlo različite i po- nekad oprečne rezultate. Međutim, o sljedećem treba voditi računa: 1) antibiotici koji mogu prodrije- ti u stanice sisavaca (eritromicin, tetraciklin, klindamicin i metro- nidazol) vjerojatnije će utjecati na obranu domaćina od onih koje ne mogu (beta-laktami); 2) tetracikli- ni mogu potisnuti kemotaksu bijelih stanica; 3) većina antibiotika (osim tetraciklina) ne smanjuje fagocito- zu; i 4) transformacija T- i B-lim- đutim, i bakteriostatska sredstva obično imaju zadovoljavajući uči- nak kada obrambene snage doma- ćina protiv infekcija nisu ugrožene. Postantibiotski učinci (suzbijanje bakterijskog rasta nakon prethodne izloženosti antibioticima) postoja- niji su i pouzdaniji uz bakteriostat- ske (eritromicin, klindamicin) nego baktericidne tvari (beta-lacatama- za) jer je klinički učinak bakteri- ostatskih tvari manje ovisan o dozi. Mit br. 7: Doza antibiotika, interval doziranja i trajanje terapije utvrđeni su za većinu infekcija 3 4 Baumgartner i Xia objavili su rad o osjetljivosti bakterija kulti- viranih iz akutnih apikalnih ap- scesa na pet uobičajenih antibio- tika u dentalnoj medicini. Podaci o osjetljivosti 98 vrsta bakterija iz 12 akutnih apeksnih apscesa na antibiotike doveli su do sljedećih zaključaka: Pen-V-K je antibiotik izbo- ra za endodontske infekcije zbog njegove učinkovitosti u polimi- krobnom infekcijama, relativno uskog spektra djelovanja na bak- terije koje se najčešće nalaze u endodontskim infekcijama, niske toksičnosti i niske cijene. Klindamicin je antibiotik iz- bora za pacijente koji su alergični na penicilin. Iako su amoksicilin i au- gmentin (amoksicilin plus klavu- lanska kiselina) pokazali veći an- tibakterijski učinak od Pen-V-K, zbog šireg antibakterijskog spek- tra i veće cijene, autori preporu- čuju da se amoksicilin/augmentin ostavi kao rezerva za neriješene infekcije i pacijente koji su imu- nokompromitirani. 4. Metronidazol je pokazao naj- veći stupanj bakterijskog otpora i djelotvoran je samo protiv ana- eroba. Stoga se ne smije koristiti sam za liječenje endodontskih in- fekcija14. Mit br. 4: Antibiotici povećavaju obrambeni odgovor domaćina na infekciju Povećana učestalost presađivanja organa i tkiva koja ostavlja pacijen- te sa suprimiranim imunološkim focita može se suprimirati tetraci- klinom. Najveću potencijalnu štetu za obrambeni odgovor domaćina mogu imati antibiotici koji lako pro- diru u stanice sisavaca, a najmanja šteta uočena je s baktericidnim, ne- prodirućim sredstvima (penicilini i cefalosporini). Mit br. 5: Kombinacija više antibiotika bolja je od samo jednog antibiotika Često se pretpostavlja da je kom- binacija antibiotika bolja od jednog pažljivo odabranog antibiotika. Kada se navodne prednosti kom- binacije antibiotika odmjere s mo- gućim posljedicama za domaćina, kao i za bakterijsku mikrofloru, ta pretpostavka nije uvijek istinita. Uobičajene posljedice kombinacije antibiotske terapije uključuju veći selektivni pritisak na mikrobnu populaciju i razvoj otpornosti na lijekove. Što je veći antibakterijski spektar korištenih antimikrobnih sredstava, veći je broj mikroorga- nizama otpornih na lijekove koji se razvijaju i teže je liječiti rezul- tirajuću superinfekciju. Primarna klinička indikacija za kombinira- nu antimikrobnu terapiju je teška infekcija u kojoj je neprijatelj ne- poznat i posljedice mogu biti teške ako se terapija ne pokrene odmah, prije nego što se dobiju nalazi kul- ture i osjetljivosti3. Mit br. 6: Baktericidni agensi uvijek su bolji od bakteriostatskih Baktericidna sredstva potrebna su za pacijente sa suprimiranim obrambenim odgovorom3. Me- Nakon više od 80 godina kori- štenja antibiotika, odgovarajuće doze, intervali doziranja i trajanje terapije uglavnom su nepoznati za većinu specifičnih infekcija3. In- fektivne bolesti povezane su s ve- likim brojem varijabli koje utječu na ishod liječenja (mikrobiološke karakteristike i osjetljivost na li- jek, različiti mehanizmi otporno- sti, tkivne barijere, integritet i ak- tivnost obrambenog mehanizma domaćina). Međutim, dostupna su osnovna načela za usmjeravanje zdravstvenog djelatnika u utvrđi- vanju odgovarajućih doza, inter- vala doziranja i trajanje terapije kada postoji sumnja na mikrobi- ološki patogen ili je on identifici- ran i donesen je racionalan izbor antimikrobnog sredstva. Sljedeća načela doziranja an- tibiotika prilagođena su prema preporukama dr. Thomasa J. Pa- llascha3: Važeća preporuka je da se antimikrobno sredstvo koristi intenzivno, tj. u velikoj dozi i kratkotrajno u skladu s klinič- kom situacijom. Glavni čimbenik kliničkog uspjeha većine antimi- krobnih sredstava je serumska koncentracija lijeka i rezultirajuća količina u zaraženom tkivu (tki- vima). Također je bitno domaćina izložiti antimikrobnom sredstvu što kraće vremena. Što je kraće trajanje terapije, manji je rizik za pacijenta od razvoja toksičnosti i/ ili alergija, kao i od razvoja otpor- nih mikroorganizama. Cilj doziranja antibiotika je postizanje razine lijeka u zara- ženom tkivu koja je jednaka ili veća od minimalne inhibitorske koncentracije ciljnog organizma. Razina antibiotika u serumu ne odražava nužno razinu u tkivima. Koncentracija antibiotika u krvi trebala bi premašiti MIC faktor od dva do osam puta kako bi se nadja- čala tkivna barijera koja ograniča- va pristup lijeka zaraženom tkivu. Preporučljivo je započeti te- rapiju antibioticima udarnom do- zom (početna doza veća od doza održavanja). Udarnu dozu antibi- otika treba koristiti uvijek kada je poluživot lijeka duži od tri sata ili kada se očekuje kašnjenje od 12 sati ili dulje da se postigne tera- pijska razina u krvi. Većina anti- biotika koji se koriste se u liječe- nju orofacijalnih infekcija imaju poluživot kraći od tri sata, a zbog akutne prirode, najviše orofacijal- nih infekcija zahtijeva terapijsku razinu lijeka u krvi za manje od 12 sati. Uravnotežena razina bilo kojeg lijeka u krvi obično se posti- že u određeno vrijeme koje je tri do pet puta duže od njegova po- luživota. Amoksicilin ima polu- život od jedan do jedan i pol sata. Uravnotežena razina u krvi posti- že se za tri do sedam i pol sati, što rezultira značajnim kašnjenjem u postizanju terapijske razine anti- biotika u krvi. Udarna doza koja iznosi dvostruku dozu održavanja preporučuje se za akutne orofaci- jalne infekcije jer se tako bolje postiže cilj brze, visoke razine u krvi nego kada se terapija započ- ne dozom održavanja. 4. Oralni antibiotik treba se idealno primijeniti u intervalima doziranja od tri do četiri puta u odnosu na poluživot u serumu. Na primjer, poluživot Pen-V-K u serumu je 0,75 sati. Stabilno visoka razina u krvi za ovaj an- tibiotik će se vjerojatno postići intervalom doziranja od četiri, a ne šest sati. Što je kraći poluživot lijeka u serumu, potreban je kraći interval doziranja za održavanje kontinuirane terapijske razine li- jeka u krvi. Prilikom određivanja odgovarajućeg intervala dozira- nja, također je važno uzeti u obzir sljedeće: 1) postantibiotski učinci lijeka; i 2) relativna korist konti- nuiranog ili impulsnog doziranja. Postantibiotski učinak je trajniji (dva do sedam sati) s antibioticima koji djeluju unutarstanično unutar mikrobne citoplazme (eritromi- cin, klindamicin i tetraciklin) ili supresijom sinteze nukleinskih kiselina (metronidazol, kinolon). Posljedično su ti antibiotici učin- kovitiji ako se doziraju impulsno (visoka doza antibiotika u većim intervalima). Beta-laktamski an- tibiotici, međutim, imaju sporije djelovanje ovisno o vremenu i vrlo mali postantibiotski učinak. Beta-laktami zadiru u proces diobe stanica mikroorganizama (smetnje razvoja stanične stijen- ke). Stoga moraju biti kontinuira- no prisutni (uravnotežena razina u krvi) jer se bakterije dijele različi- tim brzinama i učestalošću. Mit br. 8: Bakterijske infekcije zahtijevaju cijeli ciklus antibiotske terapije Nije utvrđeno koliko treba trajati antibiotska terapija3. Jedini vodič za određivanje učinkovitost anti- biotske terapije, a time i trajanja liječenja, kliničko je poboljšanje stanja pacijenta16. Uobičajena za- bluda kaže da je produljena antibi- otska terapija (nakon kliničke remi- sije bolesti) neophodna kako bi se spriječila egzacerbacija infekcije. Orofacijalne infekcije ne vraćaju se ako je izvor infekcije pravilno isko- rijenjen. Većina orofacijalnih infek- cija traje dva do sedam dana, često i manje. Pacijenti kojima je određena antibiotska terapija za orofacijalne infekcije treba klinički procijeniti na dnevnoj bazi. Kada ima dovoljno kliničkih dokaza da je obrambeni odgovor preuzeo kontrolu nad in- fekcijom i da se infekcija rješava ili je riješena, liječenje antibiotikom treba prekinuti. Sažetak Od otkrića prije osam desetlje- ća, sistemski antibiotici potaknuli su revoluciju u liječenju infekcija, pretvarajući smrtonosne bolesti u uobičajene zdravstvene probleme. Međutim, rastući fenomen bakte- rijske otpornosti uzrokovane upo- rabom i zlouporabom antibiotika i istovremeni pad razvoja novih antimikrobnih lijekova prijeti da nas vrati u predantibiotsko doba. Potreban je novi pogled na antibi- otike. Mora ih se promatrati kao opće dobro gdje pojedinci mora- ju biti svjesni da će njihov izbor korištenja antibiotika utjecati na mogućnost učinkovitog liječenja bakterijskih infekcija kod drugih ljudi. Svaka upotreba antibiotika, opravdano ili ne, "troši" poma- lo učinkovitosti tog antibiotika, smanjujući mogućnost njegova korištenja u budućnosti. Kako bi sadašnje i buduće generacije ima- le pristup učinkovitoj prevenciji i liječenju bakterijskih infekcija kao dijela prava na zdravlje, svi mi moramo djelovati sada. Napomena urednice: isječak iz rada Morrow SG. Use and abuse of antibiotics. Roots. 2016;4:8-15. Nastavak pod naslovom "Antibiot- ska profilaksa kod rizičnih paci- jenata" objavit će se u jednom od narednih brojeva. Popis literature dostupan je na upit. O autoru Kalifoniji, SAD. Prof. dr. sc. Steven G. Morrow Profesor na Zavodu za endodonciju Stomatološkog fakulteta Sveučili- šta Loma Linda u Bivši predsjednik Američke udruge endodonata.