Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
6 Specijal: Endodoncija Dental Tribune Croatian Edition DIJAGNOSTIKA u endodonciji Autor: dr. Gerald N. Glickman U prošlosti korištene su različite podjele za klasifikaciju endodontskih bolesti1. Nažalost, većina se temeljila na patohistološkom umjesto na kliničkom nalazu, što je često dovodilo do zbunjujuće terminologije i pogrešnih dijagnoza2. Glavna svrha postavljanja ispravne dijagnoze je određivanje potrebne terapije.3,4 Posljedica pogrešne dijagnoze obično je neprimjerena terapija. To može značiti da se endodontsko lije- čenje provodi kada nije potrebno ili da se liječenje izostavi, odnosno da se provede neka druga terapija kada je indicirana endodontska. Još jed- na svrha razvoja jedinstvenog kla- sifikacijskog sustava je mogućnost komunikacije između edukatora, kliničara, studenata i istraživača. Jednostavan i praktičan sustav koji koristi pojmove povezane s klinič- kim nalazima nužan je i pomoći će kliničaru da razumije progresivnu prirodu pulpnih i periapikalnih bo- lesti usmjeravajući ga prema najpri- kladnijem terapijskom pristupu za svako stanje. Godine 2008. Američka udruga endodonata održala je konsenzusnu konferenciju kako bi standardizirala dijagnostičke pojmove koji se koriste u endodonciji 1. Cilj je bio dati univer- zalne preporuke za postavljanje dija- gnoze, razviti standardizirane defini- cije ključnih dijagnostičkih pojmova koje će prihvatiti endodonti, edukatori, opći stomatolozi i studenti, razriješiti probleme povezane s dijagnostičkim testovima i interpretacijom rezulta- ta te odrediti rendgenske kriterije, objektivne rezultate testova i kliničke kriterije koji su potrebni za validaci- ju dijagnostičkih pojmova utvrđenih na konferenciji. I Američka udruga endodonata i Američki odbor za en- dodonciju prihvatili su ove pojmove i preporučili njihovo korištenje u svim disciplinama dentalne medicine5-7. Svaki dijagnostički pojam definirat će se u nastavku s tipičnim kliničkim i rendgenskim nalazima u kombinaciji s reprezentativnim slučajevima. Me- đutim, kliničari moraju shvatiti da su bolesti pulpe i periapikalnih tkiva di- namične i progresivne i kao takvima, njihovi znakovi i simptomi ovisit će o stupnju napredovanja bolesti i općem stanju pacijenta. Tu postoje i ograniče- nja povezana s aktualnim načinima te- stiranja vitaliteta pulpe, kao i kliničkim i rendgenskim pretragama. Kako bi se predložila pravilna terapija, potpuna dijagnoza mora sadržavati dijagnozu stanja pulpe i periapikalnih tkiva za svaki zub. Klinički pregled i dijagnostički postupci Postavljanje endodontske dijagnoze slično je slaganju slagalice – dijagnoza se ne može postaviti na temelju jedne izolirane informacije4. Kliničar mora sustavno prikupiti sve potrebne infor- macije za ispravnu dijagnozu. Nakon uzimanja medicinske i stomatološke anamneze kliničar bi trebao u svojoj glavi formulirati preliminarnu, ali lo- gičnu dijagnozu, osobito ako postoji glavna pritužba. Za potvrđivanje pre- liminarne dijagnoze zatim se koriste kliničke i rendgenske pretrage u kom- binaciji s temeljitim parodontološkim pregledom i kliničkim testiranjem vita- liteta pulpe i periapikalnim testovima4. U nekim slučajevima na temelju klinič- kog i rendgenskog nalaza ne može se ništa zaključiti ili se dobiju višeznačni rezultati. Važno je shvatiti da terapiju ne bi trebalo započeti bez pouzdane di- jagnoze i u takvim situacijama pacijent mora čekati njezino potvrđivanje ili se treba poslati specijalistu. Dijagnostička terminologija koju su odobrili Američka udruga endodonata i Američki odbor za endodonciju5-7 Dijagnoze bolesti pulpe9-14 Normalna pulpa je klinička dija- gnostička kategorija kod koje je pulpa bez simptoma s normalnim odgovorom na testove vitaliteta. Iako pulpa možda nije histološki normalna, "klinički nor- malna" pulpa daje kratak i prolazan od- govor na testiranje hladnoćom koji ne traje više od jedne do dvije sekunde na- kon uklanjanja podražaja. Nije moguće postaviti pravilnu dijagnozu bez uspo- redbe sumnjivog zuba sa susjednim i kontralateralnim zubima. Najbolje je prvo testirati susjedne i kontralateral- ne zube kako bi se pacijent upoznao s iskustvom normalnog odgovora na hladnoću. Reverzibilni pulpitis temelji se na subjektivnim i objektivnim pokaza- teljima koji ukazuju na to da će upala nestati i da će se pulpa vratiti u nor- malno stanje nakon uklanjanja uzroka. Nelagoda se osjeća na podražaj poput hladnoće ili slatkoga i nestaje unutar nekoliko sekundi nakon njegova ukla- njanja. Tipična etiologija može uključi- vati ogoljeni dentin, karijes ili duboke ispune. Ne postoje tipični rendgenski znakovi u periapikalnom području oko sumnjivog zuba i bol koja se javlja nije spontana. Nakon uklanjanja uzroka (npr. karijesa i izrade ispuna, prekri- vanja izloženog dentina) potrebna je daljnja procjena kako bi se odredilo je li se reverzibilni pulpitis vratio u nor- malno stanje. Iako dentinska preosjet- ljivost sama po sebi nije upalni proces, svi simptomi tog stanja imitiraju ire- verzibilni pulpitis. Simptomatski ireverzibilni pulpitis temelji se na subjektivnim i objektiv- nim nalazima koji ukazuju na to da je vitalna pulpa nesposobna ozdraviti i da je indicirano endodontsko liječenje. Simptomi uključuju oštru bol na ter- mičke podražaje, produljenu bol (često 30 sekundi ili duže nakon uklanjanja podražaja), spontanu bol i prenesenu bol. Ponekad bol može biti naglašena posturalnim promjenama poput savija- nja tijela te bezreceptni analgetici obič- no nisu učinkoviti. Uobičajena etologija uključuje duboki karijes, velike ispune ili lomove koji izlažu pulpno tkivo. Zubi sa simptomatskim ireverzibilnim pul- pitisom mogu biti teški za postavljanje dijagnoze jer upala još nije dosegnula periapikalna tkiva pa nema bolnog od- govora ili nelagode na perkusiju. U ta- kvim slučajevima anamneza i termička testiranja primarni su alati za procjenu stanja pulpe. Asimptomatski ireverzibilni pulpitis je klinička dijagnoza koja se temelji na subjektivnim i objektivnim nalazima koji ukazuju na to da je vitalna upalje- na pulpa nesposobna za ozdravljenje i da je indicirano endodontsko liječenje. Ovi slučajevi nemaju kliničkih simp- toma i obično normalno odgovaraju na termička testiranja, ali mogu imati traumatska oštećenja ili duboki karijes koji može rezultirati otvaranjem pulpe nakon uklanjanja. Nekroza pulpe je klinička dijagno- stička kategorija koja ukazuje na odu- miranje dentalne pulpe što zahtijeva en- dodontsko liječenje. Pulpa ne odgovara na testove vitaliteta i nema nikakvih simptoma. Nekroza pulpe sama po sebi ne uzrokuje apikalni parodontitis (bol na perkusiju ili rendgenske dokaze re- sorpcije kosti) sve dok se ne inficira ka- nal. Neki zubi ne odgovaraju na testove zbog kalcifikacije, nedavnih trauma ili jednostavno zbog višeg praga podra- žaja. Kao što je već navedeno, upravo to je razlog zašto se svi testovi moraju provesti komparativno, primjerice neki pacijenti ne odgovaraju na termičke te- stove ni na jednom zubu. Prethodno liječena pulpa je kli- nička dijagnostička kategorija koja ukazuje na to da je zub u prošlosti endodontski liječen i da su kanali na- punjeni različitim materijalima, osim intrakanalnim ulošcima. Takvi zubi ne odgovaraju na termičke i električne podražaje tijekom testiranja vitaliteta. Ranije započeta terapija je kli- nička dijagnostička kategorija koja označava da je zub prethodno bio liječen djelomičnom endodontskom terapijom, kao što je pulpotomija ili pulpektomija. Ovisno o razini terapi- je, zub može ili ne mora reagirati na testove vitaliteta. 1 3 5 6 2 4 7 DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI U ENDODONCIJI8 Medicinska /stomatološka anamneza Glavna pritužba Klinički pregled prethodni/nedavni zahvati simptomi, trajanje, mjesto, početak, podražaj, lijekovi simetrija lica, fistula, meko tkivo, status parodonta (sondiranje, mobilnost), karijes, ispuni (oštećeni, nedavno postavljeni) Klinički testovi: pulpni, periapikalni hladnoća, struja, toplina, perkusija, palpacija, zagriz Analiza rendgenskih snimki nove periapikalne, zagrizom u traku, CBCT Dodatni testovi transluminacija, selektivna anestezija Dijagnoze periapikalnih bolesti9-14 Normalna periapikalna tkiva nisu osjetljiva na perkusiju ili palpaciju, a rendgenski je lamina dura oko kori- jena intaktna i prostor parodontnog ligamenta je ujednačen. Kao i kod pulpe, usporedno ispitivanje perkusi- jom i palpacijom treba uvijek početi sa zdravim zubima kao referentno stanje za pacijenta. Simptomatski apikalni parodontitis je upala, obično periapikalnog paro- donta, koja uzrokuje kliničke simptome koji uključuju bolan odgovor na zagriz i/ili perkusiju i palpaciju. To može ili ne mora biti popraćeno promjenama na rendgenskim snimkama (tj. ovisno o uznapredovalosti bolesti širina paro- dontnog ligamenta može biti normalna ili postoji periapikalna radiolucencija). Jaka bol na perkusiju i/ili palpaciju uka- zuje na degeneraciju pulpe što zahtijeva endodontsko liječenje. Asimptomatski apikalni parodontitis je upala i destrukcija periapikalnog pa- rodonta čiji je uzrok pulpa. Manifestira se kao periapikalna radiolucencija bez kliničkih simptoma (bez boli na perku- siju ili palpaciju). Kronični apikalni apsces je upalna reakcija na infekciju pulpe i nekrozu