Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
8 Specijal: Endodoncija Dental Tribune Croatian Edition (ZLO)UPORABA ANTIBIOTIKA Autor: prof. dr. sc. Steven G. Morrow U proteklih 80 godina terapija antibioticima igrala je ključnu ulogu u liječenju bakterijskih infekcija. Od Flemingova otkrića penicilina 1928. i Domagkova sulfanilamida 1934., cijeli svijet profitirao je od jednog od najvećih medicinskih napredaka u povijesti. Otkriće sigurnih sistemskih antibiotika bio je glavni čimbenik u kontroli zaraznih bolesti i, kao takav, pridonio je povećanju očekivane životne dobi i kvalitete života za milijune ljudi. Očekivano trajanje života u Sjedinjenim Američkim Drža- vama za osobu rođenu 1900. bilo je 47 godina, dok se za ne- kog tko je rođen 2005. predvi- đa životni vijek od 78 godina1. Na početku 20. stoljeća, stopa smrtnosti novorođenčadi (< 1 godina) u SAD-u iznosila je 100/1000 živorođenih u uspo- redbi sa 6,7/1000 2006.2 Glav- ni razlog za takav povoljan razvoj je mogućnost kontrole infekcija3. Razvoj otpornosti na antibakterijske lijekove Pored neupitnih prednosti si- stemskih antibiotika, također je došlo do eksplozije broja bakterija koje su postale otporne na razne vrste tih lijekova. Problem nisu sami antibiotici. Oni ostaju jedan od najmoćnijih medicinskih oruž- ja u borbi protiv bolesti. Problem je u načinu na koji se ti lijekovi koriste. Neodgovarajuća preko- mjerna upotreba antibiotika re- zultirala je kriznim stanjem zbog mutacija bakterija koje razvijaju rezistentne sojeve. Mnogi sojevi Staphylococcusa aureusa otporni su na sve medi- cinski uobičajene antibakterijske lijekove, uključujući vankomicin. Brzina kojom bakterije razvijaju otpornost na antibakterijske lije- kove je alarmantna jer se otpor- nost razvija ubrzo nakon uvođenja novih lijekova. Ovaj brzi razvoj otpornosti značajno je pridonio morbiditetu i smrtnosti od zara- znih bolesti, osobito bolničkih infekcija4. Britansko društvo za antimi- krobnu terapiju objavilo je pre- gledni rad u časopisu Journal of Antimicrobial Chemotherapy u kojemu je analiziran doprinos propisivanja antibiotika općih stomatologa u Velikoj Britaniji na razvoj otpornosti na antibio- tike u oralnoj flori6. Zaključeno je da neprikladno propisivanje antibakterijskih lijekova doktora dentalne medicine značajno pri- donosi razvoju otpornih bakterij- skih sojeva. Američka stomatološka udru- ga 2000. je objavila rezultate ankete o korištenju antibiotika u dentalnoj medicini u časopisu Journal of the American Dental 1 2 Association7. Autori su anketirali sve licencirane doktore dental- ne medicine u Kanadi i naišli na zbunjenost kada se radi o propi- sivanju antibiotika s očiglednim neodgovarajućim propisivanjem, i to neodgovarajućeg antibiotika, nepravilnog doziranja, trajanja terapije i primjene profilakse. To su sve čimbenici koji mogu utje- cati na razvoj mikroorganizama otpornih na antibiotike. Postoji tračak nade Izvješće sa Sveučilišta Aker u Oslu, Norveška, sugerira da se bakterijska otpornost na antibak- terijske tvari može prekinuti8. Dok opasne i zarazne stafilokokne infekcije ubijaju tisuće bolesnika u najsofisticiranijim bolnicama u Europi, Sjevernoj Americi i Azi- ji, nema gotovo nikakvih znakova ove "superbakterije" u Norveškoj. Razlog? Norveška je smanjila ko- rištenje antibiotika. "Ne trošimo antibiotike na sva- ku osobu koja ima temperaturu. Kažemo im da se odmaraju, če- kaju i prate razvoj situacije", re- kao je dr. John Haug, specijalist infektologije u Sveučilišnoj bol- nici u Akeru8. Tako jednostavno rješenje kao u Norveškoj daje nam tračak nade. Pravilna klinička upotreba antibakterijskih lijekova Godine 1997. ADA Savjet za znanost objavio je stav o primjeni antibiotika u dentalnoj medicini9. Vijeće je izjavilo: "Otpornost mi- kroba na antibiotike povećava se alarmantnom brzinom. Glavni uzrok ovog javnozdravstvenog problema je korištenje antibiotika na neprimjeren način, što dovodi do selekcije otpornih mikroorga- nizama i/ili povećanja prijenosa otpornih gena s otpornih na osjet- ljive mikroorganizme9." Nadalje je naglašeno da se "an- tibiotici pravilno koriste samo u slučaju aktivnih infektivnih bole- sti ili za sprečavanje metastatskih infekcija, kao što je infektivni en- dokarditis, u medicinski visoko rizičnih pacijenata9."9 Jedna metoda edukacije je iz pogrešaka umjesto iz načela. Analizom sljedećih osam zabluda ili "mitova" pokušat ćemo pomoći uspostaviti opće smjernice koje će nam pomoći u donošenju klinič- kih odluka o primjeni antibiotske terapije, što će optimizirati njiho- vu uporabu i terapijski uspjeh11. Mit br. 1: Antibiotici liječe pacijente Osim kod bolesnika s kompro- mitiranim imunološkim sustavom, antibiotici ne liječe, već je njihova uloga da pomognu u ponovnom uspostavljanju odgovarajuće rav- noteže između obrane domaćina (imunosti i upale) i invazivnog agensa. Antibiotici ne liječe paci- jente – pacijenti se liječe sami. Mit br. 2: Antibiotici su nadomjestak za medicinsku intervenciju Vrlo su rijetko antibiotici pri- mjerena zamjena za uklanjanje izvora infekcije (vađenje zuba, endodontsko liječenje, rez i dre- nažu, parodontološko struganje i poliranje korijena). Povremeno, kada je infekcija previše difuzna ili diseminirana da bi se odredila točka reza, ili klinička situacija ne dozvoljava hitno liječenje, raz- borit doktor dentalne medicine odabrat će odgovarajuću antibi- otsku terapiju za pacijenta sve dok liječenje ne postane moguće. Nužno je ukloniti uzrok infekcije prije ili istodobno s antibiotskom terapijom, kada je uzrok lako pre- poznatljiv. Kad god se koristi an- tibiotska terapija, prisutan je rizik od stvaranja otpornih sojeva. Mit br. 3: Najvažnija odluka je koji antibiotik treba koristiti Da bi se izbjegli štetni učinci nepotrebne antibiotske terapije na pacijenta i okoliš, najvažnija početna odluka nije koji antibiotik propisati, nego propisati li ga uop- će. Procijenjeno je da do 60 posto ljudskih infekcija rješava domaći- nov obrambeni odgovor sam na- kon uklanjanja uzroka infekcija bez intervencije antibiotika. Endodontska bolest je zarazna. Mikroorganizmi uzrokuju gotovo sve bolesti pulpe i periapikalnih tkiva. Postoji dovoljno dokaza koji podupiru oportunističku ko- lonizaciju normalnom oralnom mikroflorom u simbiozi s domaći- nom, što rezultira endodontskom infekcijom12. Većina endodont- skih infekcija ne zahtijeva sistem- sku terapiju antibioticima kada je uzrok infekcije pravilno tretiran (potpuno čišćenje pulpskog pro- stora i pravilno zatvaranje i brtv- ljenje kako bi se izolirao od oralne okoline). Apikalne parodontne lezije pulpnog porijekla generirane su imunološkim sustavom i rezul- tat su intraradikularne infekcije (slika 1.). U većini slučajeva, ovaj upalni proces uspješno uklanja bakterije koje izlaze iz apikalnog foramena i sprečava njihovo ši- renje na periapikalna tkiva. Ovaj proces prvenstveno olakšavaju polimorfonuklearni leukociti koji na kraju fagocitiraju i ubijaju bak- terije13. Asimptomatski apikalni parodontitis pulpnog porijekla ne zahtijeva rutinsku sistemsku pri- mjenu antibiotika za izlječenje. Samo endodontska terapija obično je dovoljna. Kada intraradikularna infekci- ja nadvlada imunološki odgovor domaćina, jači sojevi bakterija mogu proći u periapikalna tki- va i kolonizirati ih stvarajući aktivnu infekciju. To rezultira formiranjem apikalnog apscesa. Kronični apikalni apsces obično je karakteriziran postupnim po- četkom, s blagim simptomima ili bez njih i prisutnošću fistule ili parulisa (slika 2.). Većina kro- ničnih apikalnih apscesa endo- dontskog porijekla ne zahtijeva sistemsku terapiju antibioticima za izlječenje. Akutni apikalni apsces obično je karakteriziran brzim počet- kom, spontanom boli i oteklinom koje su lokalizirane, ponekad je prisutan eksudat ili difuzni celu- litis lica. Kada je apsces smješten intraoralno i lokaliziran (slika 3.), čišćenje pulpnog prostora i stavljanje kalcijeva hidroksida te kirurški rez za drenažu obično su dovoljne mjere za rješavanje pro- blema. Sistemska terapija antibi- oticima nije rutinski indicirana, ovisno o općem stanju pacijenta i medicinskom statusu. Međutim, kada pacijent ima difuzno otica- nje lica (celulitis) koje nastaje iz akutnog apikalnog apscesa ili in- fekciju s općim simptomima (gro- znica ili slabost) (slika 4.), terapija izbora uključuje uklanjanje pulpe sa stavljanjem kalcijeva hidroksi- da, kirurški rez za drenažu, kada je moguće, i odgovarajući režim sistemskih antibiotika (oralno ili intravenski). Poznavanje neprijatelja važan je čimbenik u osvajanju bilo koje