Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
10 Specijal: Endodoncija Dental Tribune Croatian Edition KVALITETA ODLUČUJE O USPJEHU Aktualni koncepti postendodontske opskrbe – pomoć pri donošenju terapijske odluke Autorica: dr. Brigitte Zimmerli Prije endodontskog liječenja potrebno je odlučiti može li se pogođeni zub uz razuman trud restaurirati ili je li gubi- tak zubnog tkiva toliko velik da njegovo očuvanje dugoročno nije moguće (slika 1.). Odluka o tome može li endodontsko lije- čenje provesti opći stomatolog ili je potrebno uključiti speci- jalistu treba donijeti što ranije. U slučaju višekorijenskih zubi treba provjeriti može li se zub djelomično zadržati amputaci- jom korijena ili hemisekcijom. Pacijenta treba uključiti u te- rapijsku odluku i informira- ti o očekivanim troškovima i prognozi. Općenito, endodont- sko liječenje pod uvjetom da se provodi u skladu s uobičajenim smjernicama, ima dobru pro- gnozu (uspjeh u 85 do 95 posto slučajeva). Ako se endodontsko liječenje provodi na zubu s periapikalnim patološkim procesom, ne mora se čekati potpuno zacjeljivanje lezije za trajnu postendodontsku opskrbu zuba jer je nepropusno koronarno zatvaranje ključno za povoljnu prognozu endodontskog liječenja. Koronarno propuštanje ili ek- spozicija materijala za punjenje (npr. nakon loma) pogoduje ne- uspjehu endodontskog liječenja. Ako je prisutno koronarno pro- puštanje, kod izrade nove restau- racije treba odlučiti je li potrebna revizija endodontskog liječenja i endodontsko liječenje. To ovisi o trajanju ekspozicije punjenja ko- rijenskog kanala i njegovoj kon- denzaciji. Također je važno je li prisutan periapikalni patološki proces, ima li pacijent simptome i kojom se tehnikom zub rekon- struira. Ako se izrađuje indirek- tni nadomjestak, odluka će prije pasti na reviziju nego kod izrade kompozitnog ispuna kod kojeg je relativno jednostavan pristup kori- jenskom kanalu u slučaju potrebe. Endodontski liječeni zubi pod- ložniji su lomovima. To nije zbog činjenice da zubi postaju krh- kiji ili "dehidriraju", nego zbog velikog gubitka zubnog tkiva i stanjivanja stijenki. Osim toga, smanjena je propriocepcija avi- talnih zubi. To znači da je osjećaj pritiska na takvim zubima dva ili 1 3a 3b 2 Moguće endodontsko liječenje DA Moguća restauracija zuba NE NE Vađenje 4 DA Veličina defekta Nedostaje 1 – 2 stijenke kaviteta Nedostaju >2 stijenke kaviteta Položaj? Naprijed Otraga Naprijed Otraga Protetski značaj? Mali (opskrba pojedinačnog zuba) Velik (nosač veće kon- strukcije) Mali (opskrba pojedinačnog zuba) Velik (nosač veće kon- strukcije) Kompozitni ispun, evtl. keramička krunica Kompozitni ispun Nadogradnja Nadogradnja Nadogradnja Kompozitni ispun; kod velikog gubitka tkiva nadogradnja Kompozitni ispun ili endokrunica Nadogradnja Slika 1. Zub 36 opskrbljen je privremenim (očito manjkavim) ispunom. Čini se da razumna rekonstrukcija nije moguća jer se zub 38 malo mezijalizirao u defekt te bi nakon potpune ekskavacije vjerojatno došlo do perforacije u interradikularni prostor. Čini se da je vađenje najbolje rješenje. ● Slika 2. Zub 14 endodontski je liječen. Nadogradnja je izrađena u istom posjetu kao i liječenje. Pacijentica se nedugo nakon toga prijavila u hitnoj službi. Lom palatinalne kvržice proteže se duboko apikalno tako da se zub nije mogao očuvati. ● Slika 3.a Zub 12 nakon uklanjanja metalno-keramičke krunice i nadogradnje ● Slika 3.b Zub 12 nakon izbjeljivanja i cementiranja vlaknasto ojačane nadogradnje i restauracije kompozitom. Slika 4. Pomoć pri odluci o postdonontodontskoj opskrbi: u plavoj boji prikazana je terapija za prednje zube, a u narančastoj za stražnje zube. Ovisno o kliničkoj situaciji, može se odstupati od sheme. tri puta manji u usporedbi s vital- nim zubima. Zahvaljujući adhezivnoj tehnici, nije potrebno sniziti svaku kvrži- cu na stražnjem endodontski lije- čenom zubu. Ipak, važno je da je preostalo dovoljno tvrdog zubnog tkiva jer eventualni lomovi često dovode do nepopravljive štete jer često sežu ispod razine kosti (sli- ka 2.). Nerijetko takav lom može zbog krvarenja pulpe, medika- mentoznih uložaka ili pigmenta- cije od restaurativnih materijala. Kako to kasnije ne bi utjecalo na estetiku, čini se da je posebno na prednjim zubima indicirano en- dodontski liječene zube koji su promijenili boju prije restaura- cije izbijeliti (slike 3.a i b). To je indicirano i kada se obojeni den- tin prekriva restauracijom jer se Za manje ili srednje defekte kompozitni ispuni svakako su te- rapija izbora. Oni se obično izra- đuju u dodatnom posjetu nakon endodontskog liječenja. Prednost takvog postupka je što se cement u korijenskom kanalu potpuno stvrdnuo i površina dentina može se u potpunosti očistiti od njego- vih ostataka, što je preduvjet za uspješnu adhezivnu tehniku. Još Tablica 1. Relativne indikacije i kontraindikacije za korištenje nadogradnji na endodontski liječenim zubima KRITERIJ Vrsta zuba NADOGRADNJA U PRAVILU DA NADOGRADNJA U PRAVILU NE prednji zub pretkutnjak, kutnjak Preostalo zubno tkivo znatno smanjeno: nedostaju >2 stijenke kaviteta nedostaju 1 – 2 stijenke kaviteta Protetski značaj nosač mosta, uporište proteze opskrba jednog zuba uzrokovati gubitak zuba. Stoga vrijedi: u nedoumici oslabljene stijenke stražnjih zubi, skratiti i okluzalno prekriti restauracijom. Priprema Endodontski liječeni zubi če- sto imaju veći nedostatak tkiva. Zato je potrebno razjasniti može li se pripremnim radnjama kao što je gingivektomija ili kirurško produljivanje kliničke krune, po- boljšati prognoza zuba, odnosno omogućiti planirana terapija. Nadalje, endodontski liječe- ni zubi skloni su promjeni boje rezultat liječenja može pogoršati recesijom gingive u kasnijoj fazi. Kod izbjeljivanja avitalnih zubi obavezno treba koristiti tehnike izbjeljivanja bez primjene topline kako bi se smanjio rizik od resor- pcije korijena. Donošenje terapijske odluke Za donošenje odluke o vrsti restauracije važni su kriteriji: ve- ličina defekta, položaj zuba i pro- tetski značaj. Dijagram na slici 4. služi kao pomoć pri donošenju terapijske odluke. jedna prednost izrade ispuna u zasebnom posjetu je što se mate- rijal za punjenje korijenskog ka- nala bez problema može ukloniti u visini ulaza u kanale. Upotreba parapulpnih vijaka za kompozitne ispune danas je zastarjela metoda. Kod većih defekata treba odlu- čiti je li potrebno izraditi nado- gradnju. Općenito vrijedi pravilo da svi sustavi korijenskih nado- gradnji oslabljuju zub i služe is- ključivo za retenciju nadomjeska. Stoga je dovoljno koristiti samo jednu nadogradnju po zubu (ne nekoliko njih u slučaju višekori- jenskih zubi). Indikacije za kori- štenje nadogradnji danas su znat- no rjeđe zahvaljujući adhezivnoj tehnici (tablica 1.). Korištenje intrakanalnih vijaka danas više nije indicirano. Pri po- stavljanju vijaka na korijen djelu- ju velike sile što znatno povećava rizik od lomova (slike 5.a i b). Kad god je moguće, prednost treba dati restauraciji bez kori- štenja nadogradnje. Razgrani- čenje između onleja i krunica danas više nije toliko strogo. Kompozitni ispuni su jeftini i mogu se izraditi u jednom posje- tu. U slučaju vrlo velikih defeka- ta, rekonstrukcija aproksimalnih kontakata može biti otežana pa se može razmotriti indirektna tehnika izrade. Osobito za endo- dontski liječene zube ordinacijski izrađeni CAD/CAM nadomjesci dobar su izbor jer nije potrebna privremena opskrba zuba. Na stražnjim zubima mogu se izra- diti endokrunice. Ovi keramički nadomjesci kružno obuhvaćaju zub pri čemu se granica prepa- racije određuje ovisno o obliku defekta i nije nužno vezana za razinu gingive. Dodatna retencij- ska površina za adheziju postiže se ispunjavanjem pulpne komore u obliku inleja (slike 6.a i b). Du-