Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
14 Specijal: Endodoncija Dental Tribune Croatian Edition gućuje da otopina za ispiranje istječe kroz sami instrument. Ovaj sustav pokazao je izvr- sne rezultate u pogledu očuva- nja anatomije kanala i čišćenja kanala složene19. Mala učin- kovitost rezanja ovog sustava u nekim slučajevima može ograničiti njegovo korištenje za preparaciju korijenskih kanala, ali čini ga izvrsnim dodatnim alatom za poboljšanje čišćenja i dezinfekcije korijenskih ka- nala na kraju instrumentacije20. Zvučna aktivacija Zvučna aktivacija pokaza- la se učinkovitom metodom za dezinfekciju korijenskih kanala. Takvi sustavi koriste glatke plastične nastavke ra- zličitih veličina aktiviranih zvučnom frekvencijom. Čini se da se time glavni kanal čisti učinkovito, da se uklanja zao- statni sloj i olakšava punjenje lateralnih kanala17. Još jedna nedavno predstavljena tehnika koristi štrcaljku sa soničnom vibracijom koja omogućuje istovremeno unošenje i akti- vaciju otopine za ispiranje u kanalnom sustavu. Zvučna aktivacija razlikuje se od ultra- zvučne tako da radi na manjoj frekvenciji (1 do 6 kHz) i zato se smatra manje učinkovitom u uklanjanju debrisa od ultra- zvučnih sustava17,21,22. je vrlo učinkovita u osigurava- nju većeg volumena otapala u apikalnoj trećine24 i uklanjanju debrisa iz tog prostora te nedo- stupnih područja26 što u većini slučajeva daje rezultate slične ultrazvučnoj aktivaciji27-29. S kliničkog stajališta apikalni negativni tlak može se učinko- vito kombinirati s tehnikama ultrazvučnog ispiranja jer obo- je djeluju na različite načine. Mogu djelovati sinergistički s ciljem postizanja čišćih kanala, osobito u apikalnoj trećini i u većini nedostupnih područja. Laserska aktivacija Interakcija između lasera i otopine za ispiranje u kanalu novo je područje interesa u en- dodonciji. Ovaj koncept osnova je tehnologije laserski aktivira- nog ispiranja (LAI) i fotonski iniciranog fotoakustičnog stru- janja (PIPS) 30. Mehanizam ove interakcije posljedica je učin- kovite apsorpcije laserske svje- tlosti u NaOCl-u. To dovodi do isparavanja otapala i formacije mjehurića koji se šire i implo- diraju sa sekundarnom kavita- cijskim učinkom. PIPS tehnika skog prostora kako bi se pobolj- šala njihova učinkovitost čišće- nja, istraživanja su usmjerena prema pronalaženju alternativ- nih rješenja kojima bi se dodat- no unaprijedio dezinfekcijski postupak i povećao učinak ra- zaranja biofilma i eliminacija mikroorganizama. U tu svrhu istražene su različite tehnologi- je s različitim rezultatima. Fotoaktivirana dezinfekcija Nova metoda koja je nedav- no predstavljena u endodonciji je fotoaktivirana dezinfekcija. Ova tehnika temelji se na nače- lu da fotosenzitivne molekule (PS) imaju sposobnost vezanja na membrane bakterija. PS se aktivira specifičnim valnim du- ljinama i stvara slobodni kisik koji uzrokuje rupturu bakte- rijskih membrana čime djeluje baktericidno34. Opsežna labora- torijska istraživanja pokazala su da te dvije komponente nemaju nikakav učinak na bakterije i normalna tkiva ako se koriste neovisno jedna o drugoj; jedi- no kombinacija PS-a i svjetlosti ima takav učinak na bakterije34. tijekom 30 sekundi u svakom kanalu (slika 4.). Ova tehnika pokazala se učinkovitom u la- boratorijskim istraživanjima za uklanjanje velikih koncentraci- ja bakterija prisutnih u umjet- no inficiranim kanalima35. Treba paziti da PS maksimalno penetrira u kanal s obzirom na to da je važno da dođe u izra- van kontakt s bakterijama jer u suprotnom nema učinka. Do- datno se svjetlosno aktivirana dezinfekcija čini učinkovitim ne samo protiv bakterija nego i protiv biofilmova5. Trenutačno se svjetlosno aktivirana dezin- fekcija ne smatra alternativom, nego mogućom dopunom stan- dardnog protokola dezinfekcije korijenskih kanala5. Laser Jedan od glavnih nedostata- ka otapala koja se trenutačno koristi u endodonciji je što je njihov antimikrobni učinak primarno ograničen na glavni korijenski kanal. U endodon- ciji je korišteno nekoliko tipo- va lasera kako bi se poboljšala dezinfekcija korijenskih ka- nala: diodni laser, CO2 laser, 3 4 Ispiranje apikalnim negativnim tlakom Budući da otopina za ispira- nje mora biti u izravnom kon- taktu s mikroorganizmima i stijenkama kanala kako bi bila učinkovita, iznimno je važno da otopina dopre do svih dije- lova korijenskog kanala, oso- bito apikalne trećine. Kako bi otopina za ispiranje prožela cijelu duljinu kanala i kako bi se postigla dobra protočnost tekućine, razvijeni su sustavi s negativnim tlakom koji si- multano otpuštaju i usisavaju otopinu za ispiranje. Ovi sustavi sastoje se od makrokanile za koronarnu i srednju trećinu kanala i mi- krokanile za apikalnu trećinu. Kanile se spajaju na štrcaljku za ispiranje i aspiracijski su- stav integriran na stomatološ- koj jedinici (slika 3.). Tijekom ispiranja nastavak povezan sa štrcaljkom izbacuje tekućinu za ispiranje u pulpnu komoru bez rizika od prepunjenja, dok se kanila pozicionirana u ka- nalu potiskuje otopinu dublje kroz aspiracijski sustav s ko- jim je povezana i evakuira je kroz usisne rupice. Sustavom se želi osigurati konstantno i kontinuirano protjecanje no- vog otapala u apikalnu trećinu na siguran način s manjim ri- zikom od ekstruzije23. Većina istraživanja koja su se bavila ovom tehnikom pokazala su da Slika 3. Sustav ispiranja s apikalnim negativnim tlakom za bolji učinak čišćenja. ● Slika 4. Dezinfekcija aktivirana svjetlošću za bolji učinak čišćenja korijenskog kanala. temelji se na učinku stvaranja fotoakustičnih valova Er:YAG lasera unutar otopine za ispi- ranje u kanalu. Istraživanje je pokazalo da nije bilo razlike u smanjenju broja bakterija između NaOCl-a aktiviranog laserom i samog NaOCl-a31. U još jednom istraživanju anali- zirala se sposobnost laserski aktiviranog ispiranja da ukloni bakterijski biofilm stvoren in vitro na stijenkama kanala32. To je istraživanje pokazalo da nije u potpunosti uklonjen biofilm iz apikalne trećine korijenskog kanala i inficiranih dentinskih tubula. Međutim, nalaz da je laserskom aktivacijom dobiven veći broj uzoraka s negativnim bakterijskim kulturama i ma- njim brojem bakterija u api- kalnoj trećini obećavajuć je u pogledu učinkovitosti ove teh- nike, što je potvrđeno i novijim istraživanjima33. Dodatni dezinfekcijski sustavi Pored prethodno opisanih su- stava kojima se mogu aktivirati otopine za ispiranje endodont- Sustav pod nazivom svje- tlosno aktivirana dezinfekcija razvijen je na temelju kombi- nacije PS-a i posebnog izvora svjetlosti. PS napada membra- ne mikroorganizama i veže se na njihovu površinu, apsorbira energiju iz svjetlosti i zatim je otpušta u obliku kisika koji se transformira u visoko reaktiv- ni oblik koji učinkovito razara mikroorganizme. Svjetlosno aktivirana dezinfekcija je, osim protiv bakterija, učin- kovita i protiv drugih mikro- organizama, uključujući viru- se, gljive i protozoe. PS ima mnogo manji afinitet prema stanicama tijela, stoga testovi toksičnosti koji su provedeni nisu pokazali nikakve štetne učinke ove terapije. Klinički se nakon instrumentacije kori- jenskog kanala PS uvodi u ka- nal do radne duljine endodont- skom iglom i ostavlja unutra 60 sekundi kako bi se omogućio kontakt otopine s bakterijama i širenje u sve strukture. Po- seban endodontski nastavak zatim se umeće što dublje u kanal i provodi se iradijacija Er:YAG, i Nd:YAG. Bakteri- cidni učinak lasera ovisi o ka- rakteristikama njegovih valnih duljina, energiji i u mnogim slučajevima i o termičkom učinku. Termički učinak koji uzrokuje laser uzrokuje alte- raciju bakterijskih stijenki što dovodi do promjena osmotskog gradijenta i stanične smrti. U nekim istraživanjima zaklju- čeno je da iradijacija laserom nije alternativa, nego moguća dopuna postojećim protoko- lima dezinfekcije36. Laserska energija koja se emitira na vrhu optičkih vlakana usmjerena je duž kanala, ne nužno lateralno prema stijenkama. Kako bi se nadišlo ovo ograničenje, razvi- jen je novi sustav za emitira- nje laserske zrake. Taj sustav sastoji se od cijevi koja omo- gućuje emisiju zrake lateralno umjesto kroz samo jedan otvor na vrhu. Cilj ove modifikacije bio je poboljšati antimikrobni učinak lasera kako bi se posti- gla penetracija i razaranje mi- kroba u korijenskom kanalu, na stijenkama i u dentinskim tubulima. Međutim, potpuna eliminacija biofilma i bakte- rija i dalje nije moguća te se učinak lasera smatra manje re- levantnim od klasične otopine NaOCl-a37. Zaključno, nema dokaza koji trenutačno govori u prilog primjeni lasera velike snage za direktnu dezinfekciju korijenskih kanala38. Ozon Ozon je nestabilan oblik ki- sika koji se brzo raspada na vodu i otpušta reaktivni oblik kisika koji može oksidirati sta- nice. Navodi se kako ovo može imati antimikrobni učinak bez poticanja stvaranja otpornosti na lijekove i zato se koristi i u pedodonciji. Međutim, re- zultati dostupnih istraživanja o učinkovitosti ozona protiv endodontskih patogena su oprečni39, osobito kada se radi o biofilmu. Pokazalo se da an- timikrobni učinak ozona nije usporediv s NaOCl-om39. Zaključak Prema aktualnim spoznaja- ma, endodontske upale uzroko- vane su bakterijama i osobito biofilmom. S biološkog staja- lišta endodontska terapija sto- ga mora biti usmjerena prema eliminaciji mikroorganizama i prevenciji moguće reinfekci- je. Nažalost, kanalni sustav sa svojom anatomskom složeno- šću predstavlja veliki izazov za učinkovito uklanjanje bakterija i biofilma. Kemomehanička obrada uključuje mehaničku instrumentaciju i antibakterij- sko ispiranje te je najvažnija faza dezinfekcije endodontskog prostora. Tehnološki napredak materijala donio je velika po- boljšanja u mogućnosti obliko- vanja korijenskog kanala s ma- nje proceduralnih komplikacija. U čišćenju inficiranih korijen- skih kanala koriste se različita antimikrobna sredstva. Nada- lje, neke kliničke mjere poput sustava za aplikaciju i aktiva- cija otopine za ispiranje mogu pridonijeti predvidljivijem či- šćenju kanala, osobito u slučaju složene anatomije. Napomena urednice: Popis literature dostupan je na upit. O autorima Dr. Gianluca Plotino predavač na Zavodu za endo- donciju i profesor na studiju dentalne higijene Sveuči- lišta Sapienza u Rimu, Italija. Dr. Nicola M. Grande docent na Zavodu za endodonciju Stomatološkog fakulteta na Katoličkom sveučilištu u Rimu. Prof. Gianluca Gambarini profesor na Zavodu za endodonciju Stomatološkog fakulteta na Katoličkom sveučilištu u Rimu.