Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-11-08, 10:59:57 | version 1.38.0
12 Specijal: Endodoncija Dental Tribune Croatian Edition Nove metode za bolju dezinfekciju KORIJENSKIH KANALA Autor: dr. Gianluca Plotino, Dr. Nicola M. Grande, Prof. Gianluca Gambarini Mikroorganizmi su odavno prepoznati kao glavni uzročnici u patogenezi pulpnih i periapikalnih bolesti1. Osnovni cilj endodontske terapije je dezinficirati cijeli prostor korijenskog kanala, što zahtijeva uklanjanje mikroorganizama i mikrobnih komponenti i sprečavanje infekcije tijekom i nakon terapije. Ovaj se cilj postiže kemomehaničkim čišćenjem kod kojeg se mehaničko čišćenje kombinira s otopinama za ispiranje. Standardni protokol ispiranja endodontskog prostora 1 2 Natrijev hipoklorit Natrijev hipoklorit (NaOCl) glavno je sredstvo za ispiranje korijenskih kanala zahvalju- jući svojim antibakterijskim svojstvima i sposobnosti ota- panja organskiha tkiva2. Na- OCl koristi se tijekom instru- mentacije kako bi se produžilo vrijeme djelovanja unutar ka- nala bez kemijske interakcije s drugim tvarima3. Pokazalo se da učinkovitost ovog sredstva za ispiranje ovisi o njegovoj koncentraciji, temperaturi, pH vrijednosti i uvjetima skladi- štenja3. Zagrijana otopina (45 do 60 °C) i veće koncentracije (5 do 6%) imaju veću sposob- nost rastvaranja tkiva2. Među- tim, što je veća koncentracija, to je teža potencijalna reakcija u slučaju potiskivanjaotopine u periapikalni prostor preko apeksa4. Kako bi se smanjio taj rizik, mogu se koristiti po- sebno oblikovane endodontske igle i tehnike ubrizgavanja bez pritiska5. Glavni nedostatak NaOCl-a je nemogućnost uklanjanja za- ostatnog sloja. Zato se prepo- ručuje kombinirano korištenje NaOCl-a i EDTA-e (etilendi aminotetraoctena kiselina)2. EDTA može razgraditi anor- ganske komponente debrisa unutar kanala i općenito se koristi u koncentraciji od 17%. Čini se da EDTA smanjuje an- tibakterijsku aktivnost i snagu otapanja NaOCl-a. Stoga se ove dvije tekućine ne bi trebale na- laziti u kanalu u isto vrijeme6. Zato se tijekom mehaničke in- strumentacije obilno i često is- pire NaOCl-om, dok se EDTA koristi kroz dvije minute na kraju instrumentacije kako bi se uklonio anorganski debris i zaostatni sloj sa stijenki kanala. Ultrazvučna aktivacija NaOCl-a Korištenje ultrazvuka tije- kom i na kraju instrumentacije Slika 1 i 2. Ultrazvučna aktivacija pasivnim instrumentom (slika 1.) i aktivnim instrumentom (slika 2.) korijenskog kanala važan je korak u poboljšanju dezinfek- cijskog učinka. Raspon fre- kvencija koje se koriste kreće se između 25 i 40 kHZ7. Učin- kovitost ultrazvuka određena je njegovom sposobnošću da potakne kavitaciju i akustično strujanje. Kavitacija se sma- njuje i ograničena je na vrh in- strumenta koji se koristi, dok je učinak akustičnog strujanja značajniji7. Ultrazvuk stvara mjehuriće pozitivnog i negativnog tlaka u molekulama tekućine s kojom dolazi u kontakt. Mjehurići postaju nestabilni, kolabiraju i uzrokuju imploziju, slično vakumskoj dekompresiji. Ek- splodirajuće i implicirajući otpuštaju energiju koja je od- govorna za učinak čišćenja. Pokazalo se da ultrazvučna ak- tivacija NaOCl-a dramatično povećava njegovu učinkovitost u čišćenju kanalnog prostora jer ultrazvučna aktivacija uve- like povećava protok tekućine i poboljšava i otapajući i antimi- krobni učinak te uklanjanja or- ganskog i anorganskog debrisa s kanalnih stijenke7. Ultrazvučna aktivacija Na- OCl-a tijekom 30 do 60 sekun- di za svaki kanal, s tri ciklusa od 10 do 20 sekundi (uvijek s novom, čistom otopinom) čini se dovoljnim vremenom za po- stizanje čistih kanala na kraju instrumentacije (slike 1. i 2.)7. Ultrazvuk se čini manje učin- kovitim u povećanju aktivnosti EDTA-e, iako može pridonijeti boljem uklanjanju zaostatnog sloja7. Akumulacija debrisa nastalog mehaničkom instru- mentacijom u nedostupnim područjima može se preveni- rati korištenjem ultrazvučne aktivacije NaOCl-a čak i ti- jekom faze instrumentacije8. Stoga korištenje sustava ultra- zvučnog kontinuiranog ispira- nja može imati prednost. On uključuje korištenje igle koja je aktivirana ultrazvukom. Ovom metodom otapalo se istovremeno otpušta u kanal i aktivira pod djelovanjem ultra- zvučne igle9. Kolorheksidin Završno ispiranje dvopostot- nim klorheksidinom nakon ko- rištenja NaOCl-a (za rastapanje organskih komponenti) i ED- TA-e (za uklanjanje zaostat- nog sloja) predloženo je kako bi se osigurali dobri rezultati u slučajevima perzistentnih infekcija zahvaljujući njegovu širokom spektru djelovanja i svojstvu supstantivnosti5,10. Međutim, klorheksidin stupa u interakciju s natrijevim hi- pokloritom što može dovesti do stvaranja nusprodukata koji mogu obojiti zub i stvoriti potencijalno mutagene preci- pitate. Zato se klorheksidin ne bi trebao koristiti u kombina- ciji ili neposredno nakon Na- OCl-a11. Ta se interakcija može smanjiti ili spriječiti međuispi- ranjem apsolutnim alkoholom, fiziološkom otopinom ili desti- liranom vodom12. Sustavi za aktivaciju Mehanička instrumentacija sama po sebi može smanjiti broj mikroorganizama prisut- nih u kanalnom sustavu, čak i bez korištenja otopina za ispi- ranje i intrakanalnog uloška13, ali ne može se postići učinko- vito i potpuno čišćenje14. Oto- pine za ispiranje bez potporne mehaničke instrumentacije ne mogu smanjiti broj bakterija koje se nalazi unutar kanala na dovoljno nisku razinu15. Zbog toga su suvremena istraživa- nja usmjerena na potragu za sustavima koji mogu unapri- jediti dezinfekciju korijenskih kanala mehaničkom aktivaci- jom otopina za ispiranje, oso- bito NaOCl-a. U prošlosti su korištene brojne agitacijske tehnike i sustavi za ispiranje16 s manje ili više pozitivnim re- zultatima17. Ručne agitacijske tehnike Najjednostavnija tehnika mehaničke aktivacije otopina za ispiranje je ručna agitaci- ja koja se može provoditi ra- zličitim sustavima. Najlakši način za postizanje učinka je pomicanje endodontskog instrumenta u vertikalnom smjeru. Korištenje instru- menta olakšava penetraciju otapala, dovodi do njegova učinkovitijeg raspoređivanja u područja koja nisu dostupna mehaničkoj instrumentaciji i smanjuje prisutnost zračnih mjehurića u kanalnom pro- storu18, ali ne poboljšava za- vršeni učinak čišćenja17. Dru- ga slična tehnika uključuje vertikalno pomicanje štapića gutaperke do radne duljine u kanalu koji je napunjen otopi- nom za ispiranje. Međutim, ni kod ove metode nije potvrđen bolji učinak čišćenja9,17. U ovu svrhu u svakom slučaju guta- perke povećane koničnosti bile su učinkovitije nego stan- dardne gutaperke (koničnost 0,02)9. Korištenje endodont- skih četkica i posebnih igala za endodontsko ispiranje s če- kinjama na površini dodatne su tehnike koje su predložene kako bi se otapalo učinkovitije kretalo unutar kanala. Ovi su se sustavi pokazali dobrima za uklanjanje zaostatnog sloja sa stijenki korijenskog kanala i stoga se mogu preporučiti tijekom ispiranja EDTA-om kako bi se poboljšala njezina učinkovitost na kraju instru- mentacije. Sustavi za strojnu agitaciju Razvoj ručnih sustava doveo je do uvođenja instrumenata koji se mogu rotirati u nasad- nim instrumentima na niskoj brzini unutar kanala napunje- nog otopinom za ispiranje. To su rotacijske četkice koje su prevelike da bi se umetnule do pune duljine kanala. Stoga se one učinkovito mogu koristiti jedino u koronarnoj i srednjoj trećini kanala. Drugi slični in- strumenti su iz iglice u plasti- ci glatke površine i povećane koničnosti koje na sebi imaju plastične izdanke dimenzija prikladnih za dosezanje rad- ne duljine ako se koriste na- kon instrumentacije kanala. Istraživanja s ovim sustavima pokazala su oprečne rezulta- te. Općenito su rezultati bolji nego kod ručnog ispiranja štr- caljkom, ali lošiji od drugih sustava16. Kontinuirano ispiranje tijekom instrumentacije Nedavno se na tržištu poja- vio novi sustav za instrumen- taciju korijenskih kanala. Ovaj sustav koristi poseban instru- ment abrazivne površine koji kanal proširuje frikcijom tije- kom vibracijske kretnje i omo-