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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2017

6 Case Report - Periimplantiti Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2017 Il ruolo degli ultrasuoni in terapia chirurgica delle periimplantiti: presentazione di un caso clinico Giacomo Tarquini, odontoiatra libero professionista in Roma < pagina 1 Va sottolineato che, analogamen- te a quanto avviene in parodontolo- gia, prima di intraprendere qualsivo- glia terapia chirurgica è necessario che i tessuti siano privi di infiamma- zione e che il paziente abbia dimo- strato di poter raggiungere un soddi- sfacente livello di igiene orale. Per orientare la scelta dell’ope- ratore circa il tipo di procedura chirurgica più indicata per ciascun caso clinico (sia essa di tipo resetti- vo piuttosto che rigenerativo) sarà decisiva un’accurata analisi morfo- logica del difetto osseo, effettuata mediante sondaggio periimplanta- re oltre che per mezzo di indagini radiografiche di 1° e 2° livello14. Caso clinico Viene presentato di seguito un caso di periimplantite risolto me- diante decontaminazione della superficie implantare con inserti dedicati ad ultrasuoni montati su manipolo piezoelettrico e terapia rigenerativa (G.B.R.) per mezzo di membrana non riassorbibile rinfor- zata in titanio. La Paziente di aa. 55, femmina, giunge all’osservazione lamentando dolorabilità e sanguinamento evoca- to durante le manovre di igiene ora- le in corrispondenza degli impianti osteointegrati in zona 4.5 - 4.6; al sondaggio periimplantare e all’esa- me rx endorale si evidenzia un rias- sorbimento osseo di tipo combinato (orizzontale più verticale) a carico degli stessi. Viene posta diagnosi di periimplantite a carico degli impian- ti in zona 4.5 - 4.6 (Figg. 1-3). Poiché tutte le più recenti eviden- ze disponibili in letteratura concor- dano sulla superiorità dei risultati di una rigenerazione guarita a cielo co- perto rispetto ad una rigenerazione di tipo transmucoso (guarita mante- nendo in situ sia pilastri implantari che la protesi) ove possibile è sempre raccomandabile la rimozione della protesi e della componentistica al fine di assicurare una chiusura del lembo ottimale15. Dopo aver decementato la pro- tesi fissa e disconnesso la relativa componentistica, vengono inserite due viti di copertura sterili (Fig. 4). La paziente viene quindi sottoposta ad un programma di regolari sedute di igiene orale professionale e a se- dute di rinforzo motivazionale con l’obiettivo di arrivare alla succes- siva fase chirurgica con tessuti pe- riimplantari sani e con un adeguato livello di igiene orale16. Al momen- to della rivalutazione, lo stato dei tessuti molli e il livello di controllo di placca raggiunto sono giudicati compatibili con l’intervento pro- grammato, consistente in una pro- cedura di rigenerazione ossea gui- data (G.B.R.) con una membrana di tipo non riassorbibile rinforzata da un frame in titanio17. Il primo tempo operatorio con- siste nel disegno e nell’elevazione di un lembo a spessore totale, deli- mitato da un’incisione crestale (ef- fettuata all’interno della banda di gengiva aderente) e da due incisioni di rilascio verticali leggermente di- vergenti tra loro. Al sollevamento del lembo è pos- sibile rilevare un notevole difetto periimplantare di tipo combina- to (orizzontale e verticale); risulta evidente lo scostamento tra i dati riportati dal sondaggio periimplan- tare e l’immagine radiografica en- dorale che non sempre descrive fe- delmente la morfologia del difetto osseo (Fig. 5). Come spesso accade in situazio- ni analoghe, deve essere tenuto in debita considerazione il fatto che l’esame radiografico endorale, a cau- sa della sua natura bidimensionale, tende a sottostimare, a volte anche sensibilmente, la reale morfologia del difetto osseo periimplantare. Per studiare nel modo più accurato possibile la morfologia della cresta ossea (allo scopo di poter pianificare il tipo di approccio chirurgico idea- le) è pertanto doveroso incrociare i dati clinici, i valori del sondaggio e le immagini radiografiche raccolte. Il successivo tempo operatorio con- siste nel debridement del tessuto di granulazione e nella decontamina- zione della superficie implantare: riguardo a quest’ultimo aspetto, che riveste un’importanza cruciale nella predicibilità della terapia, nonostan- te diversi metodi siano stati descritti negli anni, ancora non si è ancora giunti ad un consenso su quale sia il protocollo di decontaminazione più efficace tra tutti quelli proposti18. Sebbene in letteratura i risultati clinici delle varie metodiche di de- contaminazione implantare siano considerati sovrapponibili (stru- mentazione meccanica manuale o rotante, strumentazione ultrasoni- ca, protocolli di implantoplastica, abrasivi con getto d’aria, applica- zione di agenti chimici e/o farmaci antimicrobici, laser terapia) l’im- piego di inserti ultrasonici espres- samente dedicati si rivela partico- larmente vantaggioso nei difetti intraossei più profondi e con una morfologia complicata, poiché con- sente l’accesso alle zone più difficili da raggiungere nonché alle spire implantari; accesso che altrimenti si rivelerebbe pressoché impossibi- le con una strumentazione di tipo classico, quali curettes o frese per parodontologia19. Nel caso qui presentato, sia il debridement del tessuto di granu- lazione che la decontaminazione della superficie implantare vengono effettuati con l’ ausilio di inserti pie- zoelettrici dedicati montati su mani- polo ad ultrasuoni (ES021T, Esacrom srl - Imola) (Figg. 06-07). Grazie all’azione degli ultrasuo- ni è possibile effettuare in maniera Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 semplice e rapida il clivaggio e la rimozione del tessuto reattivo (sem- pre abbondantemente presente, sia intorno agli impianti che all’ inter- no della componente intraossea del difetto) oltre che la completa decon- taminazione della superficie periim- plantare, sfruttando gli effetti degli ultrasuoni sul biofilm e sulle endo- tossine batteriche20: analogamente a quanto già sperimentato in rige- nerazione tissutale guidata (G.T.R.) il raggiungimento di tale risultato è possibile grazie all’ effetto combi- nato della cavitazione e del micro- streaming acustico, che svolgono un’ azione diretta sul biofilm batterico e sulle endotossine adese alla superfi- cie in titanio; va inoltre sottolineato che, per sfruttare al massimo l’effet- to sopra descritto, è consigliabile che l’interno del difetto intraosseo sia mantenuto sotto costante irrigazio- ne con soluzione fisiologica sterile21. Successivamente, sempre mediante inserti ultrasonici (ES012T e ES012XT, Esacrom srl - Imola) viene praticato l’accesso alle cavità midollari (Fig. 8). Questo tempo operatorio è di fonda- mentale importanza, sia per assicu- rare un’adeguata vascolarizzazione (indispensabile alla neoformazione tissutale) che per evocare il fenome- no di accelerazione locale della gua- rigione ossea (Regional Acceleratory Phenomenon o “R.A.P.”) come già de- scritto da Frost nel 198322. Allo scopo di raggiungere e mantenere una chiusura per pri- ma intenzione della ferita chirur- gica è essenziale che la sutura sia completamente priva di tensioni: è possibile soddisfare questa ne- cessità mediante l’accurata passi- vazione del lembo linguale e del lembo buccale23, 24 (Fig. 9). > pagina 7

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