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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2017

16 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2017 La tecnica della Ridge Preservation con membrana esposta C.M. Soardi*, B. Soardi** * libero professionista, Brescia, Italy. ** libero professionista, Brescia, Italy. La preservazione alveolare è oggi un’esigenza clinica inevitabile per tutte le situazioni in cui si opti per la terapia implantare al fine di evitare terapie rigenerative più complesse contestualmente al posizionamen- to dell’impianto o in una fase pre- implantare5. Infatti, dopo l’estra- zione di un elemento dentale viene compromesso l’osso buccale4,5,10,11,14 che è sostenuto dal sistema vascola- re parodontale, dal sistema vascola- re periosteo e dal sistema vascolare infraosseo. Pertanto l’esigenza di innestare un sostituto osseo per preservare o ricostruire un alveolo dopo un’estra- zione9-13 è da considerarsi una prassi consolidata. Nel caso di ricostruzioni alveolari talvolta è purtroppo neces- sario ricorrere a un approccio chi- rurgico3 che potrebbe essere evitato ricorrendo a un approccio di tratta- mento mini-invasivo e all’ausilio di materiali adeguati8. Un approccio “senza bisturi” non solo riduce il di- scomfort per il paziente ma permet- te anche di mantenere il più possi- bile il supporto vascolare originario che sarebbe compromesso nel caso di approccio chirurgico che com- porti lo scollamento di lembi a tutto spessore6. Per ricorrere a un approc- cio mini-invasivo oltre a ricorrere a una filosofia in tal senso è stato de- cisivo anche l’avvento di materiali barriera non riassorbibili in PTFE denso che si sono rivelati di facile applicazione, di costo contenuto e impermeabili al passaggio batterico per un certo periodo di tempo7. È doveroso specificare alcune differenze tra il PTFE denso e quel- lo espanso perché la loro diversa ingegneria costruttiva implica un comportamento biologico assai di- verso. Le membrane in PTFE espan- so (ePTFE) sono state ampiamente usate per la GBR15 ma non sono mai state utilizzate per la preservazione alveolare perché nel caso, quasi ine- vitabile, di esposizione12 il risultato sarebbe stato decisamente ridotto ri- spetto a quanto ottenibile se la stessa membrana fosse rimasta coperta dai tessuti molli per il periodo di matu- razione tissutale come è stato dimo- strato da Simion e Coll nel 1994. Le membrane in PTFE ad alta densità (dPTFE) sono state proposte più recentemente1,2,6 e grazie alla loro capacità di essere impermeabi- li al passaggio batterico in virtù di fori inferiori a 0,3 µ si sono dimo- strate essere dei validi dispositivi che consentono di preservare alveo- li senza la necessità di scollare lem- bi estesi per cercare di coprire il sito estrattivo e di aumentare quindi il disagio per il paziente e i sintomi postoperatori. Sono stati pubblica- ti diversi articoli in letteratura e in modo particolare merita la citazio- ne di Barber1 che nel 2007 ha dimo- strato la capacità rigenerativa del dPTFE anche nella GBR. Materiali e metodi Dal 2012 al 2017 sono stati eseguiti presso un unico centro (unico opera- tore) 147 interventi di Ridge Preserva- tion utilizzando membrane non rias- sorbibili (membrane Cytoplast TXT, Osteogenics Inc./De Ore) e 210 usan- do collagene come chiusura verso il cavo orale. In 85 interventi con mem- brana è stato impiegato come mate- riale da innesto osso omologo estero trattato con processo industriale (en- Core®, Osteogenics Inc., Puros®, Tuto- gen), in 30 interventi osso omologo di banca dei tessuti nazionale, e in 32 altri materiali (27 idrossiapatite di ori- gine animale – Equimatrix®, Nibec o Bio-Oss®, Geistlich – e 5 calcio fosfato BetaBase®, Biovision Gmbh). Abbiamo ritenuto necessario utilizzare la membrana in PTFE ad alta densità in assenza di osso buccale nell’alveolo mentre in pre- senza di osso vestibolare è nostro protocollo coprire l’innesto con un fleece di collagene (Medicipio C, Medichema gmbh). Essendo la decisione di usare la membrana in dPTFE legata alla rile- vazione dell’assenza di osso buccale dell’alveolo13, i casi trattati con colla- gene (presenza di osso vestibolare) hanno svolto la funzione di gruppo controllo. Si è considerato successo il poter posizionare correttamente un impianto di dimensione adegua- ta al sito dopo quattro mesi, senza dover procedere a ulteriori innesti ossei per ottenere buona estetica o funzionalità. La tecnica step by step della pro- cedura è indicata nelle fotografie descrittive del caso e nelle relative didascalie allegate (Figg. 1-30). Risultati Si è conseguito successo clinico in 83 dei casi trattati con membrana e osso omologo estero mentre in due casi la produzione di volume osseo è stata insufficiente, probabilmente in relazione alla esposizione/rimo- zione accidentale della membrana prima di 4 settimane. Nei 30 casi trattati con osso omo- logo di Banca dei Tessuti Italiana si sono registrati 5 episodi di reperto di tessuto più o meno parzialmente flogistico a 4 mesi. Sono troppo limitati numerica- mente i singoli casi con i singoli ma- teriali per esprimere un giudizio at- tendibile, anche se si è osservato che con il calcio fosfato (5 casi) a fronte di una contrazione del prodotto finale abbastanza importante, si è ottenuto in istologia osso a quattro mesi, senza mai segni di infiamma- zione o reazione. > pagina 17 Fig. 1 – Elemento 12 affetto da paro- dontopatia con riassorbimento osseo circolare. Figg. 2, 3 – Dalla sezione tac e dalla radiografia si evidenzia la mancan- za di osso vestibolare. Fig. 4 – Dente estratto: notare il collasso della mucosa gengivale non sostenuta da osso buccale. Fig. 5 – Punto di sutura monofilamento in PTFE Cytoplast CS0518 portato dalla mucosa verso l’alveolo e fatto fuoriusci- re dall’alveolo vuoto. Fig. 6 – L’ago va a perforare la membrana in dPTFE 12 x 24 in due punti per impedirne la rotazione. Figg. 7, 8 – Il filo viene ripassato dall’alveolo verso la superficie della mucosa e la membrana in dPTFE viene trascinata in sede con lato testurizzato rivolto verso il lato buccale. Fig. 9, 10 – Il nodo viene stabilizzato e bloccato nell’aspetto buccale della membrana e l’alveolo viene riempito con tessuto omologo. Fig. 11 – Un filo sempre in PTFE viene portato dalla mucosa palatale verso l’osso alveolare per andare a trascinare sotto il mucoperiosteo palatale la membrana. In questa fase è molto importante che i margini della mem- brana siano sempre completamente coperti da tessuto gengivale mentre la porzione centrale viene lasciata esposta. Fig. 12 – Visione frontale della membrana bloccata. Fig. 13 – La membrana a una settimana. Fig. 14 – Dettaglio della membrana esposta a una settimana: si noti come la mucosa tenda ad aderire alla superfi- cie della membrana. Fig. 15 – La membrana in dPTFE 12 x 24 a due settimane al momento della rimozione delle suture. SR

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