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Implant Tribune Italian Edition No.4, 2017

12 Case Report - Implantoprotesi Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2017 Riabilitazione implantoprotesica funzionale ed estetica su paziente geriatrico post-trauma: case report Dott. Silvio Di Nezza, Dott. Alessio Nigra Introduzione La perdita e il danneggiamento di elementi dentari in seguito a trau- ma, con successiva definizione di un piano di trattamento che prevede l’inserimento di impianti, compor- ta la valutazione di alcuni fattori fondamentali al fine di ottenere ri- sultati estetici e funzionali ottimali. In primo luogo, oltre all’altezza, all’ampiezza e alla qualità dell’osso, va dedicata particolare attenzione alle fasi chirurgiche. Nel caso de- scritto si è resa innanzitutto neces- saria una cura particolare all’estra- zione dell’elemento fratturato, alla gestione della rigenerazione ossea nella zona dell’elemento avulso e al disegno del lembo. Quest’ultimo deve infatti essere in grado di garan- tire, per forma e mobilità, la chiusu- ra per prima intenzione al di sopra dei materiali rigenerativi, risultan- do privo di tensioni. Ciò migliorerà la guarigione, riducendo al minimo le complicazioni e aumentando la predicibilità della procedura. Durante la seconda fase chirurgi- ca è molto importante poter gestire in maniera ottimale i tessuti perim- plantari. Per ottenere i migliori ri- sultati estetici e restituire al pazien- te perfetta funzionalità è essenziale un rapporto di stretta collaborazio- ne con il laboratorio odontotecni- co. La realizzazione del manufatto protesico non può prescindere da minuziosi controlli in ogni passag- gio. Se parte del successo estetico è compito dell’abilità dei tecnici, la funzionalità occupa un ruolo di primaria importanza per garantire una riabilitazione olistica, fonda- mentale per un giusto rapporto tra ATM ed un equilibrio posturale sod- disfacente del paziente. Un rapporto tra le arcate dentarie incongruo potrebbe infatti determi- nare uno squilibrio muscolo-sche- letrico che, a partire dalla fascia dei muscoli masticatori, sbilancerebbe la catena muscolare dalla zona cervi- cale, cingolo scapolare e cingolo pel- vico fino alla zona podalica. Per tale motivo sono da conside- rarsi determinanti i test e le prove del manufatto protesico. Non può essere inoltre sottova- lutato l’aspetto della rigenerazione, soggetto a spiacevoli variazioni le- gate alla rapida proliferazione delle ferite ossee da parte delle cellule del tessuto molle, capaci di migrare e proliferare più velocemente rispet- to alle cellule incaricate della for- mazione ossea. L’immediato inserimento degli impianti, come in questo caso cli- nico, può essere infatti ostacolato da situazioni infettive preesistenti causate dal trauma, con il rischio di non poter usufruire delle pareti ossee, in particolar modo quella ve- stibolare. È stata quindi impiegata la tecnica di rigenerazione ossea guidata (GBR), che prevede l’appli- cazione di una membrana (collage- ne equino) sopra il difetto, al fine di creare uno spazio isolato (effetto tenda) in cui le cellule osteogeneti- che possono migrare e restare in- disturbate, al di sopra della parte esposta dell’impianto. Quando si esegue una procedura di GBR attorno agli impianti bisogna soddisfare alcune condizioni per la buona riuscita dell’intervento. Fon- damentali sono la stabilità primaria dell’impianto, l’inserimento di osso autologo sotto la membrana per sta- bilizzare il coagulo e mantenere lo spazio, il rilasciamento coronale del lembo per adattamento passivo e una chiusura per prima intenzione dopo l’inserimento degli impianti. Infine, un buon adattamento della membra- na al sito chirurgico è importante per la stabilità della membrana stessa. Caso clinico Paziente uomo, di anni 83, si presen- ta alla visita odontoiatrica riferendo dolore e tumefazione a seguito di un trauma causato da caduta acci- dentale. All’esame clinico obietti- vo si riscontra una tumefazione di labbro superiore e fornice vestibo- lare, frattura semicomposta della parete vestibolare con estrusione dell’elemento 11 e mobilità di grado 4 dell’elemento 12 (Fig. 1). I sondaggi paradontali rilevano un’ampiezza dell’alveolo nel versante vestibolare dovuto al trauma, confermando la precarietà dell’elemento 12. L’esame radiologico, effettuato con una OTP ed una RX periapicale con tecnica del cono lungo, evidenzia il collas- so dei legamenti alveolo-dentali dell’elemento 12 e la rima di frattu- Fig. 3 - Impianto in posizione 12. Fig. 4 - Mount transitori in posizione 11 e 12. Fig. 5 - Impianti in posizione 11 e 12. Fig. 6 - Rigenerazione ossea. Fig. 7 - Sutura finale. Fig. 8 - Guarigione a 1 mese. ra nel versante osseo all’altezza del fornice vestibolare, causa dell’avul- sione traumatica dell’elemento 11. Si programma dunque l’estrazione dell’incisivo laterale (Fig. 2), accer- tando con cura l’idoneità della pare- te ossea vestibolare all’inserimento di impianti a carico immediato. Pur constatando le buone condizioni del tratto osseo in zona 12, perma- ne la precarietà del tratto osseo in zona 11, con rima semicomposta di frattura, fatto che induce ad optare Fig. 1 - Situazione clinica pre-operatoria. Fig. 2 - Estrazione elemento 12. per una chirurgia post-estrattiva a carico ritardato, favorendo la rige- nerazione ossea guidata e naturale. Si applica quindi immediatamente un provvisorio di tipo Maryland, in attesa di poter caricare gli impianti a integrazione avvenuta. Procedure chirurgiche La preparazione pre-chirurgica del paziente prevede sciacqui di clore- xidina gluconato allo 0,2% per due minuti e un’accurata pulizia perio- rale con soluzione di iodio-povidone, particolarmente indicata nei pazien- ti traumatizzati, le cui ferite possono arricchirsi di batteri. Previa anestesia plessica con Articaina contenente adrenalina 4% 1:100,000 (Ubistesin 3M ESPE, USA) viene scolpito un lem- bo a spessore totale, con estensione tale da permettere, successivamen- te, la passivazione con incisioni pe- riostali. Gli impianti ICE (Alpha-Bio Tec, Israele) sono stati posizionati leggermente al di sotto del margi- ne crestale in modo da compensare una sicura deiscenza ossea. Il collare dell’impianto di diametro 3,75 mm è stato inserito a 2 mm dalla giunzione amelo-cementizia del dente adiacen- te, cercando di preservare la successi- va esteticità del manufatto protesico e favorendo l’operato del laboratorio odontotecnico (Figg. 3-5). Il grado di stabilità primaria de- gli impianti viene decretato con l’ausilio di un cricchetto dinamo- metrico a 45 Ncm per l’elemento 12 e a 25 Ncm per l’incisivo centrale. Dopo aver posizionato in ecce- denza e ben compattato l’osso, in parte autologo recuperato durante la preparazione del sito implantare, in parte eterologo di origine bovi- na (Alpha-Bio’s GRAFT, Israele), si procede alla copertura dell’innesto osseo, collocando una membrana di tipo riassorbibile di collagene equi- na e cercando di stabilizzare il più possibile l’innesto. Così facendo si garantisce l’integrità rigenerativa e, al medesimo tempo, si sfavorisce una proliferazione di tessuto con- nettivo di granulazione (Fig. 6). Il lembo vestibolare, reso precedente- > pagina 13

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