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ePaper created 2017-11-08, 09:58:10 | version 1.38.0
20 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2017 Grande rialzo di seno mascellare con l’utilizzo di Hypro-Oss e contestuale inserimento di impianti in una severa atrofia Angelo Cardarelli*, Filippo Cardarelli**, Raffaele Vinci***, Enrico F. Gherlone° * DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Professore a Contratto e Consulente Scientifico, Unità di Chirurgia Orale Reparto di Odontoiatria, Università Vita Salu- te, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano. ** DDS, Specialista in Ortogantodonzia, libero professionista, Isernia. *** MD, DMD, MS, Professore Associato, Unità di Chirurgia Orale, Reparto di Odontoiatria, Università Vita Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano. ° MD, DMD, PhD, Professore Ordinario e Direttore, Reparto di Odontoiatria, Università Vita Salute, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano. Fig. 1 - Rx endorale iniziale. Introduzione Il riassorbimento osseo nel mascel- lare posteriore inizia con la malat- tia parodontale e continua con la perdita dei denti, che induce una diminuzione dell’ampiezza della cresta ossea a discapito della teca vestibolare1-3. Il seno mascellare attraversa tre fasi di espansioni fi- siologiche, dal periodo prenatale fino ai 18 anni, la quarta espansione si verifica con la perdita dei denti posteriori. L’antro si espande sia la- teralmente che inferiormente e la quantità di osso disponibile dal pa- vimento alla sommità della cresta ossea, diminuisce in altezza. Nell’ambito della chirurgia del mascellare posteriore edentulo si colloca il sollevamento del seno ma- scellare, comunemente denomina- to rialzo del seno. Nel 1980 Boyne e James pubblicarono la tecnica del riempimento subantrale con osso autogeno. Nel 1984 Misch perfezionò questa tecnica sistematizzandone le indicazioni in rapporto all’osso di- sponibile in altezza al di sotto dell’an- tro4. Questa tecnica è ormai provata come altamente predicibile, a patto che ci sia una adeguata selezione dei pazienti, un training adeguato del chirurgo e anche una compliance del paziente5. La complicanza intrao- peratoria più frequente e comune è rappresentata dalla perforazione della membrana di Schneider, che può verificarsi durante l’osteotomia o durante lo scollamento della mem- brana. Complicanza invece a breve termine può essere la deiescenza del- la linea di incisione con possibilità di diffusione di infezioni all’innesto e perdita del biomateriale; le infezioni sono presenti in circa il 5% dei casi secondo Misch. Complicanze a lungo termine invece hanno una bassa in- cidenza, e sono circoscritte in genere a fistole oro-antrali6,7. L’attuale classificazione (Con- sesus Conference 1996) identifica 4 classi in base all’altezza di osso residuo: • Classe A: osso residuo >10 mm; • Classe B: osso residuo 7-9 mm, rialzo per via crestale con inseri- mento contestuale di impianti; • Classe C: osso residuo 4-6 mm, rialzo di seno per via laterale e Fig. 2a - CBCT seno mascellare sinistro (Atrofia classe D). Fig. 2b - CBCT seno mascellare sinistro. contestuale inserimento degli impianti; • Classe D: osso residuo 1-3 mm, rialzo di seno per via laterale, posizionamento degli impianti tardivo a guarigione avvenuta. Case report Nel caso descritto la pneumatizzazio- ne del seno mascellare di sinistra ha ridotto notevolmente l’altezza ossea in posizione dei primi molari (classe D) tale da non permettere l’inseri- mento degli impianti se non con una terapia rigenerativa (Figg. 1-2b) L’anamnesi negativa e l’assenza di abitudini viziate (fumo) ci ha fat- to optare per il rialzo del seno per via laterale con contestuale inserimen- to degli impianti nonostante l’ele- vato grado di atrofia. Alla paziente è stata somministrata una profilassi antibiotica di 2 g di amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima della seduta operatoria. Previa infiltra- zione plessica di soluzione aneste- tica contenente articaina 1:100.000 del secondo quadrante si procede all’avulsione del residuo radicolare del 2.7, si esegue un incisione cresta- le con svincoli verticali di rilascio distale e mesiale per ottenere un lembo a tutto spessore esteso per visualizzare la proiezione del seno mascellare sulla superficie ossea vestibolare. Mediante terminale pie- zoelettrico si procede alla creazione della botola ossea, quindi si esegue lo scollamento e sollevamento della membrana sinusale, si preparano le sedi implantari e si inseriscono due impianti in sede 2.5 (3,8x11TTI Biosa- fin Winsix) ed in sede 2.6 (3,8x9TTI Biosafin Winsix). La cavità sinusale pertanto viene riempita con una miscela di bone chips precedentemente prelevati dal pilastro zigomatico e biomateriale Hypross-Oss della Bioimplon Ita- lia (osso bovino naturale costituito dal 70% di idrossiapatite e il 30% di atelocollagene di Tipo I). A protezio- ne dell’innesto viene applicata una membrana riassorbibile di origine bovina Bioimplon Italia (Figg. 3-6). Il lembo viene suturato con pun- ti staccati in seta 4/0. Dopo 4 mesi dalla prima fase chirurgica, stabi- lizzati i tessuti e avvenuta l’osteoin- tegrazione, si procede alla seconda fase chirurgica con la riapertura de- gli impianti, quindi vengono prese le impronte e si procede alla realiz- zazione prima di un provvisorio, e successivamente di un ponte defini- tivo in metallo-ceramica cementato (Figg. 7-10). Conclusioni La scelta di inserire contestualmen- te gli impianti, nonostante l’elevato grado di atrofia (classe D) e, quindi la scarsa disponibilità di osso resi- duo, ci ha permesso di ottenere una rigenerazione ossea migliore, rapida e stabile nel tempo, pertanto quan- do possibile e soprattutto se si ha la possibilità di ottenere la stabilità pri- maria degli impianti, questa scelta risulta essere la più predicibile. Fig. 3 - Scheletrizzazione ossea - Membrana di Schneider. Fig. 4 - Elevazione membrana sinusale e contestuale inserimento degli impianti. Fig. 5 - Riempimento con bone chips associato a Hypro-Oss Bioimplon Italia. Fig. 6 - Rx post-operatoria. SR