Dental Tribune Russian Edition No.2, 2017

22 Имплантология а б Рис. 2, a, б. Исходная КЛКТ: чрезвычайно выраженная горизонтальная резорбция альвеолярного гребня нижней челюсти в области зубов фронтальной группы. Рис. 3. Исходная клиническая карти- на: вид фронтального региона аль- веолярного гребня нижней челюсти. Рис. 4. После отслойки и мобилизации слизисто-надкостничного лоскута стала видна очень тонкая и острая верхушка гребня альвеолярного от- ростка. Рис. 5. Препарирование костного бло- ка с помощью микропилы. Рис. 6. Отделение трансплантата при помощи долота. Рис. 7. Отделенный костный блок. Рис. 8. Трансплантат зафиксирова- ли с помощью микровинтов. Рис. 9. Область трансплантации за- крыли мембраной PRGF и барьерной мембраной для GBR. Рис. 10. Достаточная ширина альвео- лярного гребня через 4 мес после ауг- ментации. Рис. 11. Томограмма, сделанная неза- долго до установки имплантатов, демонстрирует значительное уве- личение объема кости после аугмен- тации. Рис. 12. Отслоив лоскут, отметили хорошую остеоинтеграцию и ста- билизацию трансплантата. Рис. 13. Удалили фиксирующие винты, без использования хирургического шаблона выше уровня костной ткани установили 4 имплантата диамет- ром 3,75 и длиной 11,5 мм. Рис. 14. Ортопантомограмма, сделанная через 3 мес, показала успешную остео- интеграцию имплантатов без каких бы то ни было признаков резорбции ко- сти. Рис. 15. Состояние мягких тканей на момент раскрытия имплантатов: отсутствие кератинизированной десны. Рис. 16. После раскрытия импланта- тов выполнили вестибулопластику по Эдлану–Мейхару. Рис. 17. Клиническая картина после пластики десны. Рис. 18. Балка с абатментами PS TiBA, вид спереди. Рис. 19. Вид балки с язычной стороны. челюсти были покрыты коронками и имели сомнительный прогноз вслед- ствие прогрессирующего хрониче- ского пародонтита и некачественно проведенного эндодонтического лечения (рис. 1). Пациент не имел серьезных системных заболеваний. Диагностика При длительной адентии стома- толог практически всегда сталкива- ется с такой проблемой, как недо- статочный объем кости; при этом возникает необходимость в тща- тельном анализе различных диагно- стических изображений перед ауг- ментацией и установкой импланта- тов. Обычные рентгенограммы представляют собой двухмерные изображения, позволяющие оце- нить лишь высоту, но не ширину альвеолярного гребня [4]. Современ- ные средства получения трехмер- ных изображений, например, ко- нусно-лучевая компьютерная томо- графия (КЛКТ), дают возможность визуализировать альвеолярный гре- бень в горизонтальной проекции для оценки его ширины. Тщатель- ное планирование лечения и ис- пользование трехмерных изобра- жений являются, таким образом, важнейшими факторами, во многом обусловливающими предсказуе- мость и конечные результаты им- плантологической реабилитации, особенно в случае значительной ре- зорбции костной ткани альвеоляр- ного отростка. Клиническое обследование и ска- нирование с помощью КЛКТ (SCANORA, SOREDEX, Шуттервальд, Германия) позволили выявить силь- ную резорбцию костной ткани аль- веолярного отростка нижней челю- сти пациента с выраженной гори- зонтальной атрофией в области фронтальных зубов (рис. 2, а, б и 3). Согласно клиническим замерам и данным КЛКТ, высота кости между подбородочными отверстиями со- ставляла 22,0–25,0 мм, тогда как ее ширина в области имплантации не превышала 1,0–3,0 мм. В частности, КЛКТ показала, что ширина кости в области зуба 32 составляла 1,09 мм, а в области зуба 44 – 1,74 мм. Планирование лечения и процедура аугментации После обсуждения с пациентом приняли решение провести двух- этапную хирургическую процедуру с получением аутогенного костного материала из внутриротовой зоны и отсроченной установкой импланта- тов как минимум через 4 мес после аугментации. Поскольку высота ко- сти в области имплантации была до- статочной для установки импланта- тов стандартного диаметра, было решено отделить 5,0 мм от верхней части альвеолярного гребня и ис- пользовать эту костную ткань для его горизонтальной аугментации на фронтальном участке. С нашей точ- ки зрения, этот протокол имеет то преимущество, что исключает обра- зование дополнительного донор- ского участка, поскольку он, по сути, совпадает с участком транспланта- ции. Отслоили слизисто-надкост- ничный лоскут, визуализировали очень тонкую и острую верхушку гребня альвеолярного отростка (рис. 4). Остеотомию выполнили с помощью пилы (Bone splitting sys- tem, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Зайтинген-Оберфлахт, Гер- мания; рис. 5). Затем трансплантат отделили с помощью долота (Bone splitting system, Helmut Zepf, Mediz- intechnik GmbH, Зайтинген-Обе- Рис. 20. Через 1 мес после мукогинги- вальной пластики установили балку. DT стр. 21 участке предполагаемой импланта- ции, с целью создания необходимо- го объема кости для установки им- плантатов без осложнений для па- циента. Клинический случай Пациент 47 лет обратился в нашу клинику для замены старых несо- стоятельных протезов верхней и нижней челюсти. За 3 мес до этого в нашей же клинике зубы 32–43 были удалены в связи с хроническим паро- донтитом. Практически все сохра- нившиеся зубы верхней и нижней Russian Edition рфлахт, Германия; рис. 6), получив, таким образом, кортико-губчатый блок (рис. 7). Трансплантат зафик- сировали с вестибулярной стороны нижней челюсти во фронтальном регионе (области зубов 34–44) с по- мощью 4 титановых микровинтов длиной 8,0 мм (Storz am Mark GmbH, Эмминген-Липтинген, Германия; рис. 8). Небольшое пространство между костным блоком и альвеоляр- ным гребнем заполнили смесью аутогенной костной стружки и гра- нулированного костнозамещающе- го материала животного происхож- дения (BEGO OSS, BEGO Implant Sys- tems, Бремен, Германия), ее же на- несли на блок с вестибулярной сто- роны и сверху. Аугментированный участок закрыли мембраной с плаз- мой, обогащенной факторами роста – PRGF (BTI Biotechnology Institute, Блу Белл, США) и дополнительной барьерной мембраной для направ- ленной регенерации кости (GBR, Bio-Gide, Geistlich Biomaterials Ver- triebsgesellschaft mbH, Баден-Баден, Германия; рис. 9). Заживление про- ходило без осложнений – таких, как обнажение мембраны, которое яв- ляется частой послеоперационной проблемой [5]. Пациента снабдили временным съемным протезом. Имплантологический этап Установку имплантатов заплани- ровали через 4 мес после аугмента- ции. К этому времени аугментиро- ванный участок нижней челюсти внешне выглядел достаточно широ- ким для имплантации (рис. 10). Дан- ные КЛКТ подтвердили это, проде- монстрировав значительное уве- личение объема костной ткани в области между подбородочными отверстиями. Ширина альвеолярно- го гребня после аугментации в обла- сти зуба 44 составила 5,53 мм, а в области зуба 32 – 4,43 мм. Таким об- разом, аугментация позволила уве- личить ширину альвеолярной кости примерно на 3,9 мм в области зуба 44 и на 3,3 мм в области зуба 32; среднее увеличение толщины кост- ной ткани составило 3,6 мм (рис. 11). Отслоили лоскут, отметили хоро- шую интеграцию и стабилизацию аутогенного трансплантата (рис. 12). Перед установкой имплантатов удалили винты, которыми фиксиро- вался костный блок. В области зубов 33, 31, 41 и 43 без использования хи- рургического шаблона выше уровня костной ткани установили 4 им- плантата диаметром 3,75 мм и дли- ной 11,5 мм (BEGO Semados® RSX, BEGO Implant Systems; рис. 13). Кру- тящий момент составил 35 Нсм и обеспечил хорошую первичную стабильность. Пластика десны и ортопедическая реабилитация Через 3 мес ортопантомограмма показала успешную остеоинтегра- цию имплантатов без каких бы то ни было признаков резорбции ко- сти (рис. 14). Ввиду отсутствия кера- тинизированной десны приняли решение увеличить соотношение прикрепленной и свободной десны с помощью мукогингивальной пла- стики по Эдлану–Мейхару (рис. 15–17). Через 1 мес после операции зафиксировали балку, установили съемный акриловый покрывной протез. Балка была изготовлена из сплава недрагоценных металлов (WirobondR, BEGO Dental, Бремен) и снабжена балочными абатментами (PS TiBA, BEGO Implant Systems) с винтовой фиксацией к 4 импланта- там (рис. 18–20). Обсуждение В данном клиническом случае сильная горизонтальная резорбция костной ткани привела к тому, что альвеолярный гребень истончился до 1,0–3,0 мм и приобрел заострен- ную форму. Поскольку для адекват- ной стабилизации и предсказуемой остеоинтеграции имплантатов

Dental Tribune Russian Edition No.2, 2017

Обзор страниц