Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-07-26, 12:15:10 | version 1.38.0
Russian Edition Клинический случай 13 Лазер Er,Cr:YSGG и лечение внутренней резорбции корня Клинический случай: применение лазера в сочетании с наконечниками радиального излучения Мигель Родригес Мартинс, Мануэль Фонтес Карвальо, Ирен Пина-Ваз, Мигель Андре Мартинс, Норберт Гуткнехт, Португалия/Германия Введение При апикальном периодонтите и внутренней резорбции корня (ВРК) показано эндодонтическое лечение, цель которого заключается в устра- нении бактерий, удалении грануля- ционной ткани и предотвращении поступления с кровью кластических клеток, участвующих в патологиче- ских процессах, согласно литератур- ным данным [1, 2]. Гипохлорит натрия (NaOCl) счита- ется основным средством дезинфек- ции корневых каналов. Тем не менее, идеальная концентрация раствора и его температура, а также время воз- Рис. 1. Клиническая картина: вид зуба 11 до лечения. действия и степень клинической эф- фективности NaOCl остаются пред- метом дискуссии [3–6]. Кроме того, ряд клинических факторов (напри- мер, наличие перфораций или отсут- ствие апикального сужения) может привести к непреднамеренной экс- трузии NaOCl в периодонтальные ткани; последствия этого могут быть тяжелы и опасны [7–9]. корневых Было предложено нескольких стра- тегий лечения резорбции корней [10]; их научное обоснование сводится к описанию конкретных клинических случаев, в рамках которых порой ис- пользовались альтернативные способы дезинфекции каналов [11–14]. Лазерная терапия уже долгое время считается многообещающей альтернативой обычным эндодонтиче- ским процедурам [15]. Лазерное из- лучение с различными длинами волн характеризуется разными коэффици- ентами поглощения, подходящими для работы с теми или иными тканями [16]. Так, эрбиевые лазеры демонстрируют высокий показатель поглощения как водой/водными растворами, так и гид- роксиапатитом [17, 18]. Таким образом, обоснованием применения эрбиевых лазеров в эндодонтии может служить: • способность инфракрасного излуче- ния взаимодействовать с водными растворами и вызывать кавитацию, позволяющую удалить смазанный слой дентина, дентинную стружку и обтурационный материал со стенок корневого канала [19–21]; • способность инфракрасного излуче- ния проникать в дентинные каналь- цы и оказывать заметное бактери- цидное действие на большей глуби- не, нежели традиционные растворы [22, 23]. Согласно литературе, эрбиевый ла- зер (Er,Cr:YSGG) с длиной волны 2780 нм обеспечивает более эффективное удаление смазанного слоя дентина и дентинной стружки, чем раствор эти- лендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и ирригация с ручной и даже ультразвуковой активацией раствора [19, 24–27], благодаря чему достигает- ся лучшее очищение каналов и их су- жений перед обтурацией [28], а также уменьшаются микроподтекания [29]. Кроме того, было продемонстрирова- но, что эрбиевый лазер эффективен при дезинфекции длинных корневых каналов и обеспечивает апикальное продвижение ирригационных раство- ров [22, 30–32]. Также было продемон- стрировано, что излучение лазера Er,Cr:YSGG повышает температуру стенок корневого канала в безопас- ных пределах [32–35], не вызывая из- менений дентина на молекулярном уровне, его плавления или обуглива- ния [18, 34, 36]. Ранее при лазерных эндодонтиче- ских процедурах применяли обыч- ное волокно (с прямым излучением). Как правило, такое волокно вводили в основной канал и затем перемеща- ли от апекса к коронке с одновремен- ным вращением. Но данная техника чувствительна к методике проведе- ния и дает неустойчивые результаты [18, 35, 37]. С целью устранения этих недостат- ков были разработаны наконечники радиального излучения (RFT); гео- метрия этих наконечников такова, что луч расширяется, обеспечивая за- метно более равномерное распреде- ление энергии вдоль стенок корнево- го канала. В отличие от обычного во- локна, наконечники RFT демонстри- руют непротиворечиво релевантные результаты в рамках исследований in vitro. Было продемонстрировано, что такие наконечники направляют по- ток энергии в сторону дентинных ка- нальцев [22], вызывают меньшее по- вышение температуры [27], усили- вают кавитацию безо всякого вреда для периапикальных тканей [38], спо- собствуют чрезвычайно эффектив- ному устранению бактерий и био- пленки [39, 40], а также обеспечивают продвижение ирригационных рас- творов в направлении апекса, устра- няя эффект воздушной пробки [41]. Хотя потенциальные преимущества и долгосрочные результаты примене- ния лазера в эндодонтии получили от- ражение в ряде клинических исследо- ваний [42, 43], эти работы не освещают вопрос лечения ВРК. Таким образом, описание соответствующего клиниче- ского случая и успешных долговре- менных результатов использования лазера в контексте эндодонтического вмешательства может стать дополни- тельным аргументом в пользу этой концепции. Клинический случай Пациентка 31 года обратилась в на- шу клинику за консультацией в связи с периодическим возникновением отечности и болевых ощущений в области зуба 11; для устранения этих симптомов она последние несколько лет принимала антибиотики. Систем- ных заболеваний у пациентки не было. Она сообщила о травме верхних зубов, перенесенной в возрасте 20 лет. По ре- зультатам клинического осмотра и рентгенологического обследования диагностировали некроз пульпы и ВРК зуба 11, а также апикальный периодон- тит. Зуб демонстрировал слабую чув- ствительность к перкуссии, глубина зу- бодесневой борозды была в пределах нормы (менее 3 мм), дисколорит от- сутствовал (рис. 1 и 2). Протокол исследования был утвер- жден (N_682/068). С пациенткой обсу- дили варианты лечения и получили ее согласие (в соответствии с Хельсинк- ской декларацией, пересмотренной в Эдинбурге в 2000 г.). Никакого финан- сового вознаграждения (например, платы за проведение эксперименталь- ного лечения) пациентке предложено не было. Провели местную анестезию (лидо- каин 2% эпинефрином в пропорции 1:100 тыс., Scandonest, Сен-Мор-де- Фоссе, Франция), разместили коффер- дам (Hygenic Non-Latex Rubber Dam, Coltene/Whaledent, Германия) и созда- ли эндодонтический доступ с помо- щью карбидного бора и высокоско- ростного наконечника (SS White, Лейквуд, Нью-Джерси) и боров Zekrya Endo (DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швей- цария). С помощью электронного апекслокатора (Root Zx mini, Morita, США) определили рабочую длину (WL, в пределах 1 мм от биологического апекса) и подтвердили ее рентгеноло- гически. Кровотечение из корневого канала отсутствовало. С помощью К- файла ISO 20 сформировали «ковро- вую дорожку», для препарирования ка- нала применили систему файлов Pro- taper (DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швей- цария), канал расширили до размера 50 по ISO (файл F5, 50,05). Для иррига- ции канала при каждой смене инстру- мента использовали 3 мл стерильного физраствора (Monoject 27G, Kendall- Covidien, США). Химические ирриган- ты не применяли, медикаментозные средства на период между посещения- ми в канал не вводили. Удаление смазанного слоя дентина и дезинфекцию канала осуществили вы- шеупомянутым лазерным методом [42, 43]. После препарирования главный канал заполнили дистиллированной водой и провели облучение с помо- щью лазера Er,Cr:YSGG с длиной волны 2780 нм (Waterlase MD; Biolase Techno- logy, Сан-Клементе, США). Использова- ли наконечник диаметром 270 мкм с радиальным излучением (RFT2 Endola- se, Biolase Technology; коэффициент ка- либровки 0,55) при следующих на- стройках лазера: 0,75 Вт, 20 Гц (37,5 мДж), продолжительность импульса 140 мс, 0% воды и 0% воздуха. Наконеч- ник вводили в канал на рабочую длину и затем перемещали его со скоростью около 2 мм/с до тех пор, пока он не до- стигал части коронковой трети канала, непосредственно примыкающей к устью. Обработку проводили 4 раза: дважды в присутствии дистиллирован- ной воды (для удаления смазанного слоя дентина и грануляционной/ пуль- парной ткани) и 2 раза без нее, предва- рительно высушив канал (для глубокой дезинфекции дентина), выдерживая интервал между циклами около 15 с. Затем в пульпарной камере разместили стерильный ватный тампон и закрыли полость доступа с помощью усиленно- го цинк-оксид-эвгенольного времен- ного цемента (IRM, DENTSPLY). Во второе посещение через 7 дней пациентка предъявляла жалобы на боль, чувствительность к перкуссии и отечность в области зуба 11. Зуб изо- лировали с помощью коффердама, и под местной анестезией обеспечили доступ в канал. Главный канал вновь заполнили дистиллированной водой и провели обработку лазером с помо- щью наконечника диаметром 320 мкм с радиальным излучением (RFT3 Endo- lase, Biolase Technology: коэффициент калибровки 0,85) при следующих на- стройках лазера: 1,25 Вт, 20 Гц (62,5 мДж), продолжительность импульса 140 мс, 0% воды и 0% воздуха. Придер- живались того же протокола, что и в первое посещение. После облучения канал промыли стерильным физра- створом (3 мл), просушили стериль- ными бумажными штифтами и прове- рили на наличие гноя или экссудата. Канал обтурировали с помощью ком- позитного эндодонтического силера (Topseal, DENTSPLY Maillefer) и гутта- перчевого штифта 50,05 (DENTSPLY Maillefer, Балэг, Швейцария) по комби- нированному методу «down-pack» и «back-fill» (Calamus, DENTSPLY Maille- fer). Оба этапа обтурации осуществили чрезвычайно осторожно, не оказывая на материал сильного давления, по- скольку корень был заметно ослаблен. Получили контрольную рентгено- грамму (рис. 3); затем рентгенологиче- ский контроль осуществляли через 1 год (рис. 4), 2 (рис. 5) и 3 года (рис. 6 и 7). На протяжении всего периода на- блюдения жалобы отсутствовали, так- же было отмечено заживление тканей в периапикальной области. Обсуждение Такие клинические признаки, как отсутствие кровотечения из корнево- го канала, свидетельствующее о некро- зе пульпы, и нормальная глубина зон- дирования зубодесневой борозды (<3 мм) позволили диагностировать ВРК [44], а полное исчезновение очага раз- режения в периапикальной области после лечения и прекращение процес- са резорбции – подтвердить этот диаг- ноз. С учетом недостаточности клиниче- ских данных, свидетельствующих о превосходстве того или иного метода медикаментозной обработки корне- вых каналов, и отсутствия рекоменда- ций по лечению таких малораспро- страненных патологий, как ВРК, со- общения о клинических случаях с под- робным описанием новых методов дезинфекции и их клинических ре- зультатов могут иметь большую значи- мость [3, 45]. В данном клиническом случае для дезинфекции канала использовали ла- зер Er,Cr:YSGG в сочетании с нетоксич- ными веществами (т.е. физраствором в качестве ирриганта и дистиллирован- ной водой для активации лазерного излучения). Такой подход был основан главным образом на том, что при ВРК могут возникать неразличимые на обычных рентгенограммах перфора- ции [46], которые часто являются при- чиной тяжелых поражений периодон- тальных тканей в результате их кон- такта с NaOCl [47]. Данный протокол отличается от ме- тода, который недавно предложили Christo и соавт.: они использовали эр- биевый лазер для активации низкокон- центрированного раствора NaOCl. По сути, их метод не позволил усилить ан- тибактериальное воздействие NaOCl [48]; следовательно, при лечении по- добных заболеваний простой актива- ции NaOCl может быть недостаточно. Кроме того, было продемонстрирова- но, что использование эрбиевого лазе- ра с относительно высокой мощ- ностью для активации таких ирриган- тов, как NaOCl или ЭДТА, может приво- дить к заметным перепадам давления в канале и, следовательно, экструзии растворов за апекс [49]. В качестве противомикробного средства при лечении ВРК часто ре- комендуют использовать гидроксид кальция [50–52]. Тем не менее, введе- ние гидроксида кальция в корневые каналы, по сути, не приводит к улуч- шению клинических результатов [53–55]. Основываясь на опыте, полу- ченном в данном случае, можно сме- ло утверждать, что гидроксид каль- ция нельзя считать ключевым проти- вомикробным средством, без которо- го невозможно остановить прогрес- сирование ВРК. Решение отказаться от введения гидроксида кальция в канал было, кроме того, основано на следующих соображениях: • ни один метод ирригации не позво- ляет полностью удалить гидроксид кальция из экспериментально сфор- мированной полости, соответствую- щей клинической картине ВРК[14]; • длительный контакт гидроксида кальция с дентином может приво- дить к значительному ухудшению ме- ханических свойств последнего [56]. Благодаря своим биофизическим характеристикам лазеры давно рас- сматриваются как многообещающий инструмент дезинфекции в эндодон- тии. Тем не менее, излучения с разными длинами волн демонстрируют различ- ное взаимодействие с основными ком- понентами корневого дентина [15]. Вы- бор эрбиевого лазера (l=2780 нм) для удаления смазанного слоя дентина и дезинфекции корневых каналов может быть обоснован высоким коэффици- ентом поглощения его излучения как водой, так и гидроксиапатитом [18]. Ис- пользование лазеров с другими длина- ми волн дает противоречивые резуль- таты [57, 58]. В данном клиническом случае ла- зерная процедура состояла из двух циклов облучения в присутствии дис- тиллированной воды и двух циклов DT стр. 14 Рис. 2. Исходная рентге- нограмма зуба 11, де- монстрирующая об- ширный очаг разреже- ния в периапикальной области и ВРК. Рис. 3. Контрольная рентгенограмма зуба 11, сделанная сразу же после лечения. Рис. 4. Рентгенограмма че- рез 12 мес. Рис. 5. Рентгенограмма через 2 года. Рис. 6. Рентгено- грамма через 3 го- да; снимок сделан при мезиальном смещении тубуса. Рис. 7. Рентгенограмма че- рез 3 года; снимок сделан при дистальном смещении тубуса.