Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-07-26, 12:15:10 | version 1.38.0
10 Клинический случай DT стр. 9 публикациям (A.Dentino и соавт., 2002; N.Rosema и соавт., 2014), от- вергающим гипотезы большей трав- матичности десны ЭЗЩ в сравне- нии с их мануальными прототипа- ми. Кроме того, в серии проспектив- ных (до 6 и 18 мес) рандомизиро- ванных контролируемых исследо- ваний (C.Dörfer и соавт., 2006, 2009) у лиц с исходно выявленной РД про- демонстрирована возможность ста- бильной редукции рецессии при со- блюдении правильного режима ГПР с использованием ЭЗЩ и МЗЩ. Самые свежие публикации этого направления (C.Dörfer и соавт., 2016) отражают сравнительные ре- зультаты длительного 3-летнего применения ЭЗЩ и МЗЩ у лиц с первично диагностируемой РД; в рандомизированном контролируе- мом одиночном слепом параллель- ном исследовании продемонстри- ровано стабильное состояние па- родонтального комплекса у обеих групп пациентов, однако при ис- пользовании ЭЗЩ РД через 35 мес достоверно снизилась более (p<0,001), чем при применении МЗЩ. Исследование C.Dörfer и со- авт. (2016 г.), таким образом, еще раз опровергает роль зубных ще- ток как таковых в развитии РД, а по- лученные в ходе выполнения ис- следования с высокоуровневым ди- зайном позитивные результаты стабильности пародонтального статуса у испытуемых связываются с так называемым «Хоторнским эф- фектом» (Hawthorne effect), отра- жающим позитивные психолого- опосредованные изменения в пове- дении (в данном случае – в субъек- тивном отношении пациента к поддержанию высокой ГПР) у участников медико-социальных и иных исследований. Новые обнадеживающие данные о безопасности использования ЭЗЩ на основе осцилляторно-ротацион- ных технологий у пациентов с РД, перенесших мукогингивальные операции, появились в 2016 г. (R.Acunzo и соавт., 2016). Рандоми- зированное контролируемое кли- ническое исследование по сравни- тельной оценке эффективности и безопасности применения ЭЗЩ Oral-B® Triumph с Oral-B® мягкой го- ловкой Sensitive brush head (EB17S) и мягкой МЗЩ Oral-B® Indicator, проведенное у 60 пациентов с РД I–II класса по Миллеру, продемон- стрировало, что использование ЭЗЩ в течение 1, 3 и 6 мес после му- когингивальной хирургии сопро- вождалось достоверно более выра- женной редукцией индексов зубно- го налета, кровоточивости десен и выраженности рецессии, чем при- менение мягкой МЗЩ. Полное за- крытие обнаженного вследствие ре- цессии корня (стабильность марги- нальной десны) сохранялось в тече- ние полугодичного применения ЭЗЩ у 96,67% пациентов, тогда как при использовании МЗЩ – лишь у 66,67% (p=0,002). Это исследование, проведенное в послеоперационный период, условия которого требуют от пациента максимально щадящего гигиенического ухода за состояни- ем прооперированного десневого комплекса, подтверждают результа- ты ранних исследований по оценке эффективности и атравматичности применения ЭЗЩ на новом, еще бо- лее убедительном уровне. Таким образом, высокая распро- страненность РД среди разных групп населения, всевозрастающая потребность в проведении муко- гингивальных операций по поводу РД, современная научная доказа- тельная база высокой эффективно- сти и безопасности применения ЭЗЩ у лиц с РД, развитие и совер- шенствование новых оптимизиро- ванных 3D-технологий возвратно- вращательных и пульсирующих движений ЭЗЩ, оптимизированных технологией распознавания зон, критически значимых для полно- ценной очистки полости рта (син- хронизация индивидуальной про- цедуры очищения полости рта с изображением на экране смартфо- на через Bluetooth), наличием све- тового индикатора этапности очи- щения и тройного датчика давле- ния, исключающего малейшую воз- можность травмирования десны и эмали зуба при неправильной чист- ке полости рта (серия Oral-B Ge- nius), актуализируют практическое применение ЭЗЩ для достижения необходимого уровня ГПР и профи- лактики развития заболеваний па- Russian Edition родонта у пациентов с РД, а также экспериментально-теоретические разработки этого направления. DT Информация об авторе О.С.Гилева – доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский универ- ситет им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России. E-mail: ogileva@rambler.ru Медицинское лечение 1-го верхнего моляра с инвазивной цервикальной резорбцией и необратимым воспалительным пульпитом Профессор Леандро А.П.Перейра Введение Внешняя цервикальная резорб- ция характеризуется необратимой потерей зубной ткани вследствие действия цементокласта [1]. Она также может называться инвазив- ной цервикальной резорбцией (ИЦР), имеет воспалительную при- роду тканей, поддерживающих зуб. Изначально не касается пульпы [2]. Как правило, этот тип резорбции начинается непосредственно под соединительным эпителием в при- шеечной области зуба. До тех пор пока бактерия не проникла в по- лость пульпы, ее жизнеспособность сохраняется. Следовательно, пре- дентинный слой будет присутство- вать. ИЦР не продвигается в полости пульпы, возможно, из-за наличия ингибирующих факторов, присут- ствующих в этом предентинном слое [2–4]. Диагностика и лечение не всегда проходят легко, а прогноз зависит от локализации и тяжести диагностированного поражения. Некоторые этиологические факто- ры могут быть вовлечены в ИЦР. Среди них можно отметить: • физические: стоматологические травмы, хирургические процеду- ры, ортодонтические движения, периодонтальные соскобы и брук- сизм [5]; • химические: внутреннее отбели- вание, особенно в случае высокой температуры и высокой концент- рации перекиси водорода [6–10]; • анатомическое изменение: тип це- ментного соединения играет ключевую роль во внешней церви- кальной резорбции. В 10% зубов не существует соприкосновения цемента с эмалью [8]. Таким обра- зом, определенная часть дентина остается обнаженной – без эмали или цемента [7, 10]. Подобная не- защищенность дентина является фактором риска для возникнове- ния ИЦР [10]. В случаях, когда цементное соеди- нение не является непрерывным, физические и/или химические раз- дражители могут привести к по- вреждению кости и дентина. Это может привести к биохимическим изменениям в пораженных тканях, дав начало образованию гигантских многоядерных клеток. Эти клетки Рис. 1. Первоначальный клинический аспект. являются кластическими. В подоб- ных клинических ситуациях они могут действовать, реабсорбируя дентин. Помимо сложных фермен- тативных и гормональных процес- сов, в процессе резорбции также присутствуют моноциты и макро- циты. Цервикальная резорбция начина- ется на внешней поверхности корня и продвигается по направлению к пульпе. Однако, когда пульпа все еще жизнеспособна, предентинный слой продолжает существовать и ИЦР не вторгается в полость пуль- пы. Предентинный слой, являющий- ся минерализованной тканью, изме- няет направление прогрессии ре- зорбции, заставляя ее располагаться вокруг полости пульпы (рис. 5–8). Визуальная диагностика ИЦР мо- жет быть выполнена с помощью кли- нического обследования, только ког- да резорбция находится в продвину- той стадии. На ранних стадиях про- цесса зуб не подает никаких визуаль- ных симптомов, так как не про- являются патофизиологические из- менения пульпы. По этой причине на ранних стадиях прямой визуаль- ный клинический диагноз не пред- Рис. 2. Первоначальная периапикаль- ная рентгенография. ставляется возможным. В этих слу- чаях диагностическое изображение становится наиболее эффективным методом. Такие томографические ис- следования, как периапикальная рентгенограмма и/или томография, служат эффективными методами ди- агностики. Конусно-лучевая томо- графия является более точной, чем периапикальная [11, 12]. Лечение ИЦР направлено на за- щиту пострадавшего дентина от его воздействия на иммунную систему пациента. Таким образом, показано лечение на основе очистки пора- женного участка и восстановления полости с помощью биосовмести- мого материала. Эти области, нахо- дясь в непосредственном контакте с тканевой и слюнной жидкостями, являются влажными, а также неров- ными из-за разрушительной харак- теристики резорбтивного процесса. Следовательно, материал для запол- нения этой полости, помимо биоло- гической совместимости, должен обладать способностью заполнять Рис. 3. Первоначальная периапикаль- ная рентгенография под другим го- ризонтальным углом. неровные полости и сохранять хо- рошие физико-химические свой- ства во влажной среде. На протяже- нии всей истории стоматологии для этой цели использовались такие различные материалы, как компо- зит, амальгама, стеклоиономерный цемент, модифицированный ком- позитом, гидроксиапатит и эндо- донтический цемент. Тем не менее, ни один из них не представил же- лаемых характеристик и результа- тов. Единственный класс материа- лов, имеющий требуемые характе- ристики для этой цели – это класс биокерамических материалов. Сре- ди биокерамических материалов МТА (минерал триоксид аггрегат) служит наиболее часто используе- мым материалом, а также обладает наибольшим количеством научно доказанных результатов [13–15]. Клинический случай Пациентка женского пола 52 лет обратилась в клинику с жалобами на спонтанную боль в правой части че- Рис. 4. Интерпроксимальная рентге- нография. люсти, обостряющуюся при упо- треблении горячей и холодной пи- щи. При клиническом осмотре зуб 16 отреагировал на тепловые испы- тания продолжительной пульси- рующей болью высокой интенсив- ности (рис. 1). Зуб не выявил поло- жительных реакций при ударных боковых и вертикальных тестах, а также при апикальной пальпации. Был поставлен клинический диаг- ноз симптоматического необрати- мого пульпита с нормальным пе- риапексом. Кроме того, во время рентгенографического исследова- ния было получено рентгенопро- зрачное изображение, охватываю- щее цервикальную и коронарную области зуба 16, что дало повод по- дозревать наличие ИЦР (рис. 2–4). Для подтверждения диагноза и из- мерения степени травмы была вы- полнена конусно-лучевая томогра- фия. При проведении томографии можно было наблюдать трехмерное расширение ИЦР вокруг полости Рис. 5. Томография, демонстрирую- щая форму резорбции вокруг пульпо- вой камеры. Рис. 6. Томография, демонстрирую- щая ИЦР. Рис. 7. ИЦР вокруг пульповой камеры. Рис. 8. Область и локализация ИЦР.