Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Развитие хирургической стомато- логии подразумевает расширение спектра оперативных вмешательств, проводимых амбулаторно: это ден- тальная имплантация, аугментация альвеолярных отростков с примене- нием разных видов кости и индук- торов образования костной ткани, операция на верхнечелюстном си- нусе, ортогнатические операции. Такие оперативные вмешательства отличаются значительным объе- мом, интраоперационной травма- тизацией тканей челюстно-лицевой области, отеком и болевым синдро- мом (БС) в послеоперационном пе- риоде. Пациенты амбулаторных стоматологических отделений сего- дня прекрасно осведомлены о том, что современные методы обезболи- вания позволяют провести опера- тивное вмешательство совершенно безболезненно, но боятся боли, ко- торая всегда сопровождает опера- тивное лечение и возникает после окончания действия местного обез- боливания. Целый ряд манипуляций и методов лечения, применяемых в хирургической стоматологии, со- провождается возникновением БС после проведения оперативного вмешательства, а длительный БС не замедляет процессы заживления тканей и в сочетании с послеопера- ционным отеком становится при- чиной дискомфорта. Основной метод купирования и снижения выраженности БС – это назначение в послеоперационном периоде нестероидных противовос- палительных препаратов (НПВП), сочетающих три эффекта: анальге- тический, жаропонижающий и про- тивовоспалительный. В стоматологической практике широко применяют такие препара- ты, как кеторолак, диклофенак и ке- топрофен. Наиболее распростра- ненным в нашей практике является кеторолак (Кеторол® ). Высокая эф- фективность препарата обусловле- на механизмом его действия, кото- рый заключается в подавлении ак- тивности циклооксигеназы (фер- мента, регулирующего синтез про- стагландинов, простациклина, тромбоксана А2 и арахидоновой кислоты), принимающей участие в возникновении лихорадочного со- стояния и БС. Назначение любых препаратов необходимо проводить с соблюде- нием требований безопасности. В связи с этим нельзя забывать про осторожное применение кеторола- ка у пациентов с бронхиальной аст- мой, артериальной гипертензией, активным гепатитом, нарушением функции почек и язвенной бо- лезнью желудка. Нельзя назначать кеторолак пациентам, не достиг- шим 16 лет. Несмотря на широкое применение данного препарата в течение последних 10 лет, неодно- кратно высказывались опасения о возможном повышенном риске раз- вития серьезных нежелательных яв- лений, связанных с данным препа- ратом [1, 2]. В связи с этим в 2002 г. J.Forrest, F.Camu и cоавт. были прове- дены международное проспектив- ное рандомизированное много- центровое исследование по оценке рисков таких осложнений, как ле- тальный исход, усиление крово- течения в хирургическом поле, раз- витие кровотечения в желудочно- кишечном тракте, острая почечная недостаточность и развитие аллер- гических реакций при применении кеторолака, а также сравнение уров- ня рисков при применении кеторо- лака с диклофенаком или кетопро- феном. Препараты вводили в соот- ветствии с рекомендованными до- зами для парентерального введения и приема внутрь и необходимой продолжительностью лечения. Пе- риод последующего наблюдения после хирургического вмешатель- ства составил 30 дней. При проведе- нии исследования были проанали- зированы результаты приема кето- ролака более чем у 11 тыс. пациен- тов, проходивших лечение в 49 ев- ропейских клиниках [3]. Из них 5611 пациентов в послеоперацион- ном периоде принимали кеторолак, остальные – препарат сравнения из этой же группы. Было установлено, что краткосрочные курсы кеторола- ка, кетопрофена и диклофенака, не превышающие пяти дней и в реко- мендованных дозах, являются оди- наково безопасными для лечения боли после проведения оператив- ного лечения [3]. Важными проблемами приема НПВП являются желудочно-кишеч- ные прободения, язвы и кровотече- ния, связанные с их длительным при- менением [4, 5]. Однако риск возник- новения таких осложнений в резуль- тате краткосрочного применения кеторолака в послеоперационном периоде оценен как очень низкий. Так, H.Kehlet (1992 г.) сообщает толь- ко об одном случае развития крово- течения в желудочно-кишечном тракте в группе из 1570 пациентов. Однако риск кровотечения повыша- ется у пациентов, страдающих алко- голизмом, имеющих в анамнезе пеп- тические язвы, и у курильщиков [6]. Необходимо иметь в виду, что дан- ные риски значительно повышаются у пациентов старше 70 лет и в случае продолжительности приема НПВП дольше 5 дней. Известно, что применение раз- ных НПВП после хирургического вмешательства может сопровож- даться повышением риска крово- течения в операционной зоне за счет антитромбоцитарного дей- ствия препаратов из данной груп- пы. Так, выявленное превышение длительности кровотечения при краткосрочном лечении кеторола- ком составило 312–468 с (при нор- ме ~600 с). Это позволило сделать вывод, что антитромбоцитарные свойства разных НПВП, видимо, не приводят к значительному измене- нию постоперационной коагуля- ции и могут оказать защитное дей- ствие против инфаркта миокарда и тромбоэмболии [7, 8]. Однако во- прос лекарственного взаимодей- ствия, например, НПВП и антикоа- гулянтов, является чрезвычайно важным и требует самого присталь- ного изучения. Циклооксигеназа-1 и циклоокси- геназа-2 – важные компоненты контроля клубочковой фильтрации и экскреции мочи [8], именно поэ- тому препараты из группы НПВП могут препятствовать функциони- рованию почек путем ингибирова- ния обеих форм циклооксигеназы. Однако по результатам метаанализа данных 8 рандомизированных ис- следований влияния НПВП на по- стоперационное функционирова- ние почек наблюдалось только не- большое временное снижение кли- ренса креатинина после примене- ния кеторолака, диклофенака, индо- метацина или ибупрофена [10, 11]. И только в 0,1% случаев в исследова- нии была диагностирована острая почечная недостаточность. Развитие аллергических реакций при применении препаратов из группы НПВП встречается редко и проявляется в виде высыпаний на коже, бронхоспазма и анафилаксии. Однако при сравнении частоты ал- лергических реакций, возникших при приеме кеторолака и других НПВП, значимых различий не вы- явлено. В целом по результатам дан- ного исследования риск развития серьезных нежелательных явлений при использовании кеторолака и препаратов сравнения из группы НПВП был очень низким. Призна- ков того, что риск развития серьез- ных нежелательных явлений при применении кеторолака отличается от риска, связанного с применени- ем кетопрофена или диклофенака, обнаружено не было [1, 5]. Данные исследований, направлен- ных на изучение безопасности при- менения НПВП краткосрочными кур- сами в рекомендованных дозах, под- тверждают, что парентеральное вве- дение и прием внутрь кеторолака, ке- топрофена и диклофенака одинаково безопасны для лечения боли после проведения оперативного лечения. Подтвержденная безопасность и высокая эффективность препарата Кеторол® , назначаемого короткими курсами, не превышающими 5 дней, в практике хирургической стомато- логии позволяет широко применять его для уменьшения БС в послеопе- рационном периоде. Литература 1. Kenny GN. Potential renal, haematologi- cal and allergic adverse effects associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Drugs 1992; 44 (Suppl. 5): S31–7. 2. Souter AJ. Controversies in the periope- rative use of nonsteroidal anti-inflamma- tory drugs. Anesth Analg 1994; 79: 1178–90. 3. Forrest JB, Camu F, Greer IA et al. Keto- rolac, diclofenac and ketoprore equally safe for pain relief after major surgery. Br J Anaesth 2002; 88 (2): 227–33. 4. Forrest J. Nonsteroidal anti-inflamma- tory drugs (NSAIDs). Anesth Clinics N Am: Ann Anesth Pharmacol 1997; 1: 179–204. 5. Langman MJ. Risks of anti-inflammato- ry drug-associated damage. Inflamm Res 1999; 48: 236–8. 6. Kehlet H, Dahl JB. Are perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs ul- cerogenic in the short-term. Drugs 1992; 44 (Suppl. 5): S38–41. 7. Conrad KA, Fagan TC, Mackie MJ, Mays- har PV. Effects of ketorolac tromethamine on hemostasis in volunteers. Clin Pharma- col Ther 1988; 43: 542–6. 8. Antiplatelet Trialist Collaboration: Col- laborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I: prevention of de- ath, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81–106. 9. Pearce CJ, Gonzalez FM, Wallin JD. Renal failure and hyperkalemia associated with ketorolac tromethamine. Arch Intern Med 1993; 153: 1000–2. 10. Feldman HI, Kinman JL, Berlin JA et al. Parenteral ketorolac: the risk for acute re- nal failure. Ann Intern Med 1997; 126: 193–9. 11. Lee A, Cooper MG, Craig JC et al. The ef- fects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on postoperative renal function: a meta-analysis. Anaesth Intens Care 1999; 27: 574–80. 13. Harris K. The role of prostaglandins in the control of renal function. Br J Anaesth 1992; 69: 233–5. Russian Edition Клиническая практика 9 К вопросу о безопасности применения коротких курсов нестероидных противовоспалительных препаратов в современной амбулаторной стоматологической практике И.В.Бондаренко, М.К.Макеев Отделение общей стоматологии №1 и отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России DT

Pages Overview