Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionРедкие заболевания26 Особенности проявления в полости рта многоформной эритемы И.К.Луцкая ГУО Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск Многоформная экссудативная эритема (МЭ) – острое воспали- тельное поражение кожи и слизи- стой оболочки, характеризующееся истинным полиморфизмом высы- паний (практически одновременно могут появляться и существовать пятна, папулы, пузыри). МЭ имеет циклическое течение и склонность к рецидивам в основном весной и осенью. Большинство авторов выде- ляют две формы МЭ: инфекционно- аллергическую (идиопатическую) и токсико-аллергическую (симптома- тическую). Болеют лица молодого и среднего возраста обоего пола, мо- жет встречаться и у детей. Этиология и патогенез данного заболевания окончательно не из- учены, однако определенное значе- ние имеет фокальная инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, периодонтит, аппендицит и др.), ко- торая выявляется у 70% больных. Во время рецидивов в крови наблю- даются подавление факторов есте- ственной резистентности организ- ма, Т-клеточный иммунодефицит, уменьшение числа розеткообразую- щих нейтрофилов и увеличение циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. Причиной токсико-аллергической реакции организма чаще являются лекарст- венные средства. В первую очередь это сульфаниламиды, а также ами- допирин, барбитураты, тетрацик- лин и др. Не исключено значение алиментарного фактора, высока роль аутоиммунных процессов. Для инфекционно-аллергической фор- мы характерен положительный от- вет на бактериальные аллергены, прежде всего стрептококковый, ста- филококковый. Тяжелые проявле- ния МЭ отличаются большей выра- женностью аутоиммунных реакций. У ряда больных роль триггерного агента в развитии МЭ играет герпе- тическая инфекция. Инфекционно-аллергическая экссудативная эритема Начинается остро, иногда с анги- ны с подъемом температуры до 39°C, недомогания, головной боли, болей в суставах, мышцах, с последующими высыпаниями на коже и слизистых оболочках (рот, красная кайма губ, гениталии). Слизистая оболочка по- лости рта (СОПР) вовлекается у 1/3 больных, изолированное поражение рта наблюдается у 5% пациентов. В анамнезе нередко выявляется фак- тор переохлаждения. На коже высыпания характери- зуются узелками розового цвета, возвышающимися над уровнем, или небольшими отечными пятнами, которые увеличиваются до 2–4 см, центральная часть западает, стано- вится синюшной, а перифериче- ские отделы сохраняют розоватый цвет (рис. 1). По центру элемента нередко воз- никает субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже ге- моррагическим содержимым (эле- мент в виде «кокарды»). Высыпания располагаются на коже тыла кистей и стоп, разгибательной поверхно- сти предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, половых орга- нов. Пузыри могут появляться также на неизменной коже. Клиническая картина на СОПР тя- желее по течению и субъективным ощущениям. Внезапно развиваются гиперемия и резко выраженная отечность губ, преддверия рта, щек, неба. На этом фоне через 1–2 дня образуются пузыри, которые в тече- ние 2–3 дней вскрываются, и на их месте появляются болезненные эро- зии, иногда очень обширные, захва- тывающие всю СОПР и губы (рис. 2). Постепенно эрозии покрываются желто-серым налетом, при снятии которого возникает кровотечение. По краю могут обнаруживаться остатки пузырей в виде тонкой пленки. Симптом Никольского от- рицательный. На красной кайме губ у поверхно- сти эрозий образуются разной тол- щины кровянистые корки, затруд- няющие открывание рта (рис. 3). Вследствие резкой болезненно- сти, обильного отделяемого с по- верхности эрозий, слюнотечения прием пищи бывает затрудненным в течение 1,5–3 нед, что приводит к истощению больного. Нарушение гигиены, наличие кариозных зубов, пародонтит обусловливают более тяжелое состояние пациента. Высыпания на коже через 8–10 дней начинают разрешаться, пузыри подсыхают с образованием корочек, пятна бледнеют и на 10–20-й день исчезают, оставляя после себя пиг- ментацию. На СОПР обратное разви- тие процесса медленнее (3–5 нед). МЭ обычно рецидивирует. Рецидивы носят сезонный характер (весна и осень). В редких случаях МЭ проте- кает по перманентному типу, когда рецидивы непрерывны в течение не- скольких месяцев, а то и лет. Легкое течение, с единичными элементами поражения, встречается редко. Токсико-аллергическая экссудативная эритема По внешнему виду высыпаний на- поминает инфекционно-аллергиче- скую форму. Поражаются обычно кожа и СОПР. При фиксированной форме повторные высыпания (при рецидивах) возникают на местах, где они локализовались в предыду- щем приступе болезни. СОПР – наи- более частая локализация фиксиро- ванной МЭ, причиной которой яв- ляется повышенная чувствитель- ность к лекарственными средствам. Высыпания на СОПР часто соче- таются с элементами поражения на слизистой гениталий и ануса. Не- редко пузыри возникают на внешне не измененном фоне, воспаление может появляться через некоторое время после вскрытия пузырей. Эро- зии заживают медленно. Этой фор- ме не свойственна сезонность про- явлений, рецидивы связаны с этио- логическим фактором. Диагностика МЭ не представляет затруднений при наличии на коже типичных элементов в виде «кокард». При изолированном поражении СОПР следует проводить дифферен- циальную диагностику с вульгарной и доброкачественной неакантолити- ческой пузырчаткой, герпетическим стоматитом, эрозивными папулами вторичного сифилиса. В отличие от вульгарной пузыр- чатки при экссудативной эритеме отмечается острое начало с бы- строй динамикой полиморфных высыпаний, некоторое время сохра- няются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Ни- кольского отрицательный, в мазках- отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, выражен- ность воспалительных явлений, цикличность течения отличают МЭ от доброкачественной неакантоли- тической пузырчатки. Кровянистые выделения с поверхности эрозий не свойственны пузырчатке. В отличие от МЭ при остром гер- петическом стоматите наблюдается группировка очагов поражения, вследствие чего образуются эрозии с мелкофестончатыми краями. Наи- более типичной локализацией их являются вестибулярная поверх- ность губ, твердое и мягкое небо, бо- ковые стенки языка, щеки, десна, пе- реходные складки. Типичные герпе- тические высыпания на коже в виде пузырьков после вскрытия покры- ваются корочкой. Цитологическое исследование обнаруживает специ- фические гигантские клетки. При локализованной форме МЭ элементы поражения могут напоми- нать эрозированные сифилитиче- ские папулы, у которых, однако, в основании определяется инфильт- рат, гиперемия вокруг эрозирован- ной папулы имеет вид узкого обо- дка, характерно отсутствие обрыв- ков пузырей. Кроме того, при лабо- раторном исследовании с поверх- ности эрозированных сифилитиче- ских папул выделяются бледные трепонемы, реакция Вассермана по- ложительная. Диагностика токсико-аллергиче- ской МЭ требует иммунологических методов исследования, которые позволяют выявить чувствитель- ность к разным аллергенам. Синдром Стивенса–Джонсона Этот синдром является вариан- том МЭ, протекающим со значи- тельным нарушением общего со- стояния. Процесс начинается с тя- желой лихорадки, которая после по- явления сыпи продолжается дли- тельное время. Обнаруживаются вы- сыпания на коже, во рту, на твердом небе, зеве, дужках, гортани, губах (рис. 4). Практически одновременно по- являются крупные пузыри. Обра- зующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в обширные кро- воточащие участки, которые быстро покрываются серо-грязным нале- том. Губы сильно кровоточат и по- крыты темно-коричневой коркой (рис. 5). Больные не могут разговаривать, принимать пищу. Состояние паци- ента усугубляется поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита. У мужчин может развиться уретрит, у женщин – вульвовагинит. Дифференцировать синдром Сти- венса–Джонсона необходимо с син- дромом Бехчета – тяжелым рециди- вирующим заболеванием, которое поражает чаще молодых мужчин, проживающих на Северном Кавказе и в Средней Азии. Синдром начина- ется остро с подъема температуры до 39–40°С и появления морфологиче- ских элементов. Характерно наличие трех признаков: афтозно-язвенное поражение СОПР, половых органов, глаз. Поражение глаз проявляется в виде конъюнктивита, иридоциклита, хориоретинита, изъязвления рого- вицы, атрофии зрительного нерва. Элементы поражения на СОПР резко болезненны в виде множественных сливных эрозий. В анамнезе есть све- дения о приеме лекарственного пре- парата. Среди фоновых заболеваний могут диагностироваться узловатая эритема, пиодермия, тромбофлебит, ревматоидный полиартрит, невро- логические синдромы. Синдром Лайелла Рассматривается как наиболее тя- желый вариант лекарственной бо- лезни, при котором выявляются об- ширные отслоения эпидермиса, вы- сыпания напоминают обожженную поверхность как при ожоге 2, 3, 7-й степени. Они чаще возникают на лице, груди, спине, вовлекая до 80–90% кожи. Первично возникает эритематозная сыпь, на фоне кото- рой образуются крупные, вялые пу- зыри, последние легко вскрываются. Симптом Никольского резко поло- жительный. Синдром Лайелла воз- никает обычно вслед за приемом ле- карственных средств. Дифференцировать необходимо с синдромом стафилококкового токсического эпидермального некролизиса, для которого харак- терен генерализованный эксфолиа- тивный дерматит, напоминающий обожженную кожу. Синдром Ни- кольского положителен. Губы вовле- каются в процесс частично, чаще на поздних этапах заболевания. Может поражаться СОПР. Заживление про- исходит на 10–14-й день без ослож- нений и рубцов. В тяжелых случаях возможен смертельный исход. Рис. 3. Высыпания на губах. а б в Рис. 1. Элементы поражения на коже. а б Рис. 2. Обширные эрозии с обрывками пузырей.

Pages Overview