Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

У пациентов, получивших полные съемные протезы, по прошествии нескольких лет наблюдается обшир- ная резорбция кости, которая стано- вится причиной функциональных, эстетических и фонетических труд- ностей и может оказать значитель- ное отрицательное воздействие на общее здоровье пациента [1]. Такие изменения, по сообщениям самих пациентов, приводят к тому, что протез плохо держится, его но- шение вызывает боль, губы не имеют достаточной опоры, а высота прикуса уменьшается [1–3]. Применение хирургического про- токола All-on-4 (Nobel Biocare – «Но- бель Биокеар») позволяет проводить реабилитацию пациентов с полной адентией и обеспечивать нормаль- ную функцию сразу после лечения с опорой всего на 4 имплантата, уста- новленные во фронтальном отделе. Данная методика характеризуется высоким уровнем успешности, воз- можностью применения даже в ми- нимальном объеме кости и позволяет проводить лечение, не прибегая к ин- вазивным и отнимающим много вре- мени операциям по подсадке кост- ных блоков [3–9]. Благодаря использованию хирур- гического шаблона хирургическое вмешательство можно проводить минимально инвазивным способом с высоким уровнем уверенности и предсказуемости, поскольку поми- мо этого есть возможность заранее в программном обеспечении Nobel- Clinician [7] спланировать располо- жение, глубину установки и тип им- плантата на трехмерной модели. В научной литературе есть указания на ряд ограничений данной проце- дуры, а именно: на утрату кератини- зированной десневой ткани, осо- бенно при реабилитации нижней челюсти. Отсутствие кератинизиро- ванных тканей может повлиять на долгосрочный прогноз и привести с более высокой вероятностью к воз- никновению десневой рецессии, наслоению зубных отложений и кровотечению [10]. Данный клинический случай при- зван продемонстрировать пример реабилитации пациента с полной адентией нижней челюсти и умень- шенным объемом кератинизиро- ванных тканей по хирургическому протоколу All-on-4 в сочетании с технологией NobelGuide. Клинический случай Пациентка в возрасте 65 лет с полными съемными протезами на обеих челюстях обратилась в кли- нику в поисках решения проблем, связанных с ухудшившейся ретен- цией и функцией, а также несостоя- тельной эстетикой протеза на ниж- ней челюсти. После полного клини- ческого и диагностического рентге- нологического обследования (орто- пантомограмма на оборудовании «Кодак» производства компании «Кеарстрим» – Kodak 8000C, Care- stream, г. Рочестер, Нью-Йорк, США) пациентке в качестве идеального плана лечения предложили реаби- литацию несъемными конструкция- ми с опорой на имплантаты в соот- ветствии с хирургическим протоко- лом All-on-4 с применением хирур- гического шаблона (рис. 1, 2), по- скольку пациентка соответствовала критериям отбора: достаточный объем кости, низкая линия верхней губы и способность открыть рот бо- лее чем на 50 мм [7]. Однако на ниж- ней челюсти имелось менее 6 мм толстой кератинизированной дес- невой ткани, в связи с чем было не- обходимо внести изменения в ис- ходный хирургический протокол с оформлением лоскута. Для определения объема имею- щейся костной ткани нижней челю- сти провели конусно-лучевое ком- пьютерное томографическое (КЛКТ) обследование (Kodak 9500, Care- stream) и трехмерную реконструк- цию (рис. 3–5). В соответствии с протоколом по таким параметрам, как анатомическое строение кости, размер имплантатов, идеальное рас- пределение и траектория установки имплантататов, спланировали пози- цию каждого имплантата [7]. Использовалась техника двойно- го компьютерного томографиче- ского (КТ) обследования. Вначале, по результатам исследования эсте- тики и функции, в лаборатории из- готовили новый съемный протез на нижнюю челюсть (рентгенологиче- ский шаблон). На этот новый акри- ловый съемный протез в случайном порядке нанесли гуттаперчевые мет- ки, и с ним пациентка прошла по- вторное КТ-обследование, зафикси- ровавшее данные по этим рентгено- контрастным ориентирам (рис. 6). Затем при помощи КЛКТ получили трехмерные изображения самого хирургического шаблона. Полученные данные (в формате Dicom files – Digital Imaging and Communications in Medicine) экс- портировали в программное обес- печение NobelClinician для плани- рования хирургического шаблона. В 3D-программе спланировали уста- новку 4 имплантатов NobelSpeedy Groovy RP длиной 15 мм с двумя прямыми абатментами Multi-unit RP высотой 2 мм на фронтальных им- плантатах и двумя угловыми аба- тментами без захвата высотой 4 мм с углом коррекции 30º на дисталь- ных имплантатах и заказали хирур- гический шаблон (рис. 7). На основании хирургическоого шаблона в зуботехнической лабора- тории изготовили гипсовую модель. После этого по рентгенологическо- му шаблону (съемный протез) моде- ли загипсовали в артикулятор, а сам шаблон переконтурировали, сфор- мировав цельный несъемный акри- ловый протез. С применением хирургического шаблона провели операцию, что позволило снизить инвазивность и сложность выполнения вмешатель- ства и, соответственно, повысить комфорт и безопасность процедуры для пациента. В связи с малой тол- щиной кератинизированной десны (менее 6 мм) применили изменен- ный хирургический протокол с от- слоением полного слизисто-над- костничного лоскута, позволяюще- го сохранить имеющиеся кератини- зированные ткани. В рамках классического хирурги- ческого протокола с применением мукотома на начальном этапе вме- шательства удаляется диск керати- низированной ткани и слизистой диаметром 4 мм. Чтобы предотвра- тить такое удаление тканей, после стабилизации хирургического шаб- лона фиксирующими пинами шаб- лон сняли и отслоили полный сли- зисто-надкостничный лоскут для расщепления кератинизированных тканей (от первого до первого моля- ра). Лоскут с язычной стороны сме- стили в сторону от зоны вмешатель- ства и закрепили швом, а по оконча- нии установки имплантатов и сня- тия хирургического шаблона края лоскутов совместили и ушили нере- зорбируемым шелковым шовным материалом размера 4-0 марки «Бра- ун Силкам» производства компании «Эскулап» (Braun Silkam, Aesculap, г. Тутлинген, Германия); рис. 8–13. В послеоперационный период пациентке назначили следующие медикаментозные препараты: амок- сициллин 875 мг и клавулановая кислота 125 мг (препарат Лабесфал) каждые 8 ч в течение первых 4 сут, а затем каждые 12 ч в последующие дни до 8-го дня после операции; кортикостероидный препарат (Ме- тикортен производства компании «Шеринг-Плау Фарма Лтд» (Merti- comen; Schering Plough Farma Lda, г. Андонг, Португалия) 15 мг в день операции, 10 мг в первые 2 дня после операции и 5 мг на 3 и 4-й послеоперационные дни; Ибупро- фен (600 мг Ибупрофена производ- ства компании «Ратофарм Лтд.» – Ibuprofen, Rathiopharm Ltd.) каждые 12 ч с 4 по 8-й послеоперационные дни; обезболивающее (препарат Клоникс, 300 мг, производства ком- пании «Янссен-Силаг» – Clonix, Janssen-Cilag) в течение 3 дней после операции по необходимости. Помимо этого пациентка получила инструкции по поддержанию гигие- ны ротовой полости, в том числе по нанесению гелевой формы 0,2% раствора хлоргексидина (препарат Элюгель производства компании «Пьер Фабр Дермо-Косметик» – El- ugel, Pierre Fabre Dermo-Cosmetique) в течение приблизительно 4 мес после операции. Сразу по окончании операции выполнили винтовую фиксацию на абатментах заранее подготовленно- го акрилового протеза на 12 единиц (рис. 14). Приживляемость имплантатов оценивали по следующим крите- риям: клиническая стабильность; нормальная функция без диском- фортных ощущений и отсутствие инфекции или гноетечения в срок 10 дней, 2 и 4 мес, полгода и 1 год после операции; убывание кости не более чем на 2 мм за первый год функцио- нирования; отсутствие очагов разре- жения вокруг имплантатов на рент- гене. Все имплантаты соответствова- ли заранее установленным крите- риям успешности; на этапах контро- ля состояния пациента биологиче- ских или биомеханических ослож- нений не наблюдалось. Обсуждение Для сохранения кератинизиро- ванной ткани применялся модифи- цированный подход к протоколу All-on-4 с шаблоном NobelGuide и откидыванием лоскута. Оправданность этой методики подтверждается ее точностью в пе- реносе виртуального планирования на трехмерной модели при модели- ровании и изготовлении хирурги- ческого шаблона, установке им- плантатов и фиксации протеза в один хирургический этап. Все это позволяет упростить хирургиче- ский протокол и работу хирургиче- ского персонала, а также облегчить послеоперационное состояние па- циента без риска снизить успеш- ность вмешательства [7]. Russian EditionИмплантология12 Реабилитация пациента с полной адентией нижней челюсти по протоколу All-on-4 клиники MALO CLINIC с 3D-технологией А.Лопес1 , Н.Бангола1 , А.Ферро1 , Т.Сантос1 , Б.Сеабра2 , М.Нобре3 , П.Мало1 1 Хирургическое отделение клиники MALO CLINIC, Лиссабон, Португалия; 2 Отделения ортопедии и рентгенологии клиники MALO CLINIC, Лиссабон, Португалия; 3 Отделения научно-исследовательских разработок и гигиены ротовой полости клиники MALO CLINIC, Лиссабон, Португалия Рис. 1. Предоперационная ортопан- томограмма: отмечается убыль объема кости нижней челюсти, не позволяющая провести установку имплантата/ов дистальнее области ментальных отверстий. Рис. 2. Внутриротовая картина: пол- ная адентия нижней челюсти (тол- щина кератинизированной десны менее 6 мм). Рис. 3. Поперечные срезы КЛКТ: имею- щийся объем кости позволяет исполь- зовать протокол All-on-4 с шаблоном NobelGuide (в зоне между ментальны- ми отверстиями толщина кости бо- лее 5 мм, высота более 10 мм). Рис. 4. Трехмерная реконструкция челюсти пациента, полученная с по- мощью программного обеспечения «Кодак Дентал Имаджинг 3Д-модуль – Бета 2.2» – Kodak Dental Imaging 3D – Beta v.2.2). Рис. 5. Трехмерное представление ана- томии нижней челюсти пациента: по- казано отверстие выхода нижнеаль- веолярного нерва (изображение получе- но с помощью «Кодак Дентал Имаджинг 3Д-модуль – Бета 2.2» – Kodak Dental Imaging 3D – Beta v.2.2). Рис. 6. Пациент во время проведения КЛКТ с рентгенологическим шабло- ном с гуттаперчевыми метками («Кодак 9500» – Kodak 9500). Рис. 7. Окончательное планирование с применением трехмерной рекон- струкции изображениий: протокол All-on-4 на нижней челюсти с исполь- зованием шаблона NobelGuide в про- граммном обеспечении NobelClinician. Рис. 8. Начало операции: хирургиче- ский шаблон зафиксирован во рту пациентки при помощи фиксирую- щих пинов. Рис. 10. Установка первого импланта- та NobelSpeedy Groovy RP длиной 15 мм через хирургический шаблон. Рис. 9. Полный слизисто-надкостнич- ный лоскут для расщепления керати- низированных тканей: хирургиче- ский шаблон временно снят.

Pages Overview