Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-12-06, 10:47:46 | version 1.38.0
Specijal: Implantologija 4 Dental Tribune Croatian Edition Značaj dijabetesa u implantologiji Autor: Doc. dr. sc. Ulrike Kuchler, Austrija Razvoj implantologije u dentalnoj medicini predstavlja ogroman napredak jer otvara nove terapijske mogućnosti. Već na samome početku ove priče znalo se da sistemske bolesti mogu utjecati na ishod liječenja (Herbsman 1966.). Također je odavno poznato da dijabetes može uzrokovati poremećaje u cijeljenju rana u oralnoj kirurgiji (Glickman 1967.). Opservacijskim, prospektivnim i retrospektivnim istraživanjima dijabetes je analiziran kao čimbenik rizika (Smith i sur. 1992.). Dugo se dijabetes smatrao relativnom kontraindikacijom u implantologiji (Michaeli i sur. 2009., Javed i Romanos i sur. 2009.). Sve veći broj publikacija o toj temi s različito koncipiranim istraživanjima polako stvara potpuniju sliku o tome koji dodatni čimbenici mogu utjecati na rizik (Chranovic i sur. 2014.). Cilj ovog rada je analizirati utjecaj dijabetesa na kost s osobitim naglaskom na implantologiju. Povećanje prevalencije šećerne bolesti širom svijeta Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), prevalen- cija dijabetesa širom svijeta u stalnom je porastu. Globalno se procjenjuje da je broj odraslih s dijabetesom (tip I i tip II) u 2010. bio 285 milijuna, a do 2030. oče- kuje se povećanje na 438 miliju- na bolesnika (www.who.int). Već sada znamo da 12 do 15 posto populacije starije od 70 godina boluje od dijabetesa. Ako se uzme u obzir činjenica da je i povećanje prevalencije dijabete- sa, kao i povećanje prevalencije parodontnih bolesti povezano s dobi, postaje jasno da je kod ta- kvih pacijenata povećan rizik od gubitka zubi (Oliver i Planonen 1993.). Nameće se pretpostavka da se ponovnim uspostavljanjem žvačne funkcije olakšava unos hrane i time lakše regulira razi- na glukoze u krvi (Bolriel i sur. 2005.). Ta činjenica naglašava važnost stomatološke rehabili- tacije. S obzirom na sve navede- no, postaje jasno zašto se može očekivati porast broja pacijenata s dijabetesom u stomatološkim ordinacijama u idućih nekoliko godina. Tipovi dijabetesa Svim oblicima dijabetesa zajednička je hiperglikemija – tako je dijabetes tipa I obilježen apsolutnim nedostatkom inzuli- na, dok je dijabetes tipa II po- vezan s rezistencijom stanica na djelovanje inzulina. Međutim, manje je poznata daljnja podjela dijabetesa na tip III i tip IV. Tip III obuhvaća sekundarne poremećaje metabolizma šeće- ra različitih uzroka. To uključu- je bolesti gušterače, endokrinih organa (npr. Cushingova bolest), uzimanje nekih lijekova i genet- ske bolesti. Čini 0,1 do jedan po- sto pacijenata s dijabetesom. Dijabetes tipa IV je gestacijski ili tzv. trudnički dijabetes. Dijagnoza dijabetesa Zbog povišene razine šećera jabetesom. Međutim, čini se da je jedan od najvažnijih hiper- glikemija čiji je utjecaj na cijeli organizam raznolik. Osnovni je patofiziološki mehanizam hi- perglikemije povećan oksidacij- ski stres koji dovodi do značajne promjene genetske ekspresije u vaskularizaciji. Nadalje, dolazi do promjene protuupalnih me- hanizama. Tu je i poremećaj me- hanizama popravka krvožilnog sustava što uzrokuje ozbiljne komplikacije u mnogim orga- nima i povezan je s povećanim morbiditetom (među ostalim poremećaj zarastanja rana) kod oba tipa dijabetesa (Feng i sur. 2005., Crimi i sur. 2007., Fadini 2006.). Drugi štetan metabolit uzro- kovan hiperglikemijom je AGE. To je kratica za Advan- ced Glycation Endproducts ili krajnji proizvod metabolizma glukoze koji nastaje stalnim odlaganjem glukoze u protein- skim i masnim spojevima čija se funkcija time mijenja. AGE igra važnu ulogu u nastanku sekun- darnih bolesti kod dijabetičara na očima, bubrezima i živcima. Povećanje razine AGE-a kod dijabetičara odražava se pove- ćanjem njihove razine u jače vaskulariziranim tkivima čime dolazi do promjene endotelnih stanica, makrofaga i stanica glatkih mišića. Povećana pojava AGE-a u kosti dovodi do smanjenja stvaranja koštane mase, a u pretkliničkom istraživanju i do otežanog cijeljenja nakon pri- jeloma (Santana i sur. 2003.). Čini se da AGE izravno utječe na rast, diferencijaciju i aktiv- nost osteoblasta preko odgova- rajućih receptora RAGE (Mc Carthy i sur. 2001., Schwartz i sur. 2003.). U usnoj šupljini AGE igra važnu ulogu jer se pokazalo da odgovarajući receptori (RAGE) imaju ekspresiju u parodontu, a veza AGE–RAGE dodatno po- tiče razarajući učinak akutne parodontne bolesti (Taylor i sur. 2013.). u krvi biokemijski dolazi do vezanja glukoze na hemoglo- bin eritrocita koji je u slučaju kratkotrajno povišene razine šećera reverzibilan. Stoga su kratkotrajne vršne vrijednosti šećera u krvi rijetko vidljive na vrijednosti HbA1c-a. U zdravoj populaciji vrijednost HbA1c-a iznosi oko četiri do šest posto. Međutim, ostane li razina glu- koze u krvi povišena dulje vrije- me, dolazi do ireverzibilne gli- kozilacije hemoglobina. Budući da prosječni poluživot eritrocita, a time i glikoliziranog hemoglo- bina iznosi 60 dana, vrijednost HbA1c-a odražava prosječnu razinu šećera u krvi u posljed- njih šest do deset tjedana. Što je veća razina šećera u krvi, to više glikozilacija napreduje i time se povećava vrijednost HbA1c-a. U budućnosti se razine še- ćera u krvi trebaju izražavati kao standard u mmol/molu kao IFCC (International Federation of Clinical Chemistry). Koliko je važna kontrola, odnosno pridržavanje terapij- skih mjera pokazuje činjenica da postoji jasna veza između pojave mikro- i makrovasku- larnih komplikacija i vrijedno- sti HbA1c-a (Cohen i Horton 2007.). Osim toga, pokazalo se da su dugoročno povećane ra- zine glukoze u krvi u izravnoj vezi s morbiditetom i smrtnošću (Boltri i sur. 2005.). Zato je važ- no nastojati vrijednosti HbA1c- a držati u normalnim razinama (Rodbard i sur. 2009.). Patofiziološke razlike između dijabetesa tipa I i tipa II i njihov utjecaj na kost Osteointegracija dentalnih implantata ovisi o dva osnovna čimbenika – fazi cijeljenja u ko- joj dolazi do regeneracije kosti i kasnije dugoročnom održavanju fiziološke razine kosti oko im- plantata (engl. turnover). S aspekta fiziologije kosti važno je razlikovati vrste di- jabetesa. I apsolutni i relativ- ni nedostatak inzulina, kao i smanjenje reakcije stanica na inzulin imaju različite učinke na metabolizam kosti. In vi- tro se pokazalo da inzulin ima izravan anabolički učinak na brzinu proliferacije osteoblasta (Hashizume i Yamaguchi 1993.) i sintezu kolagena (Craig i sur. 1989.). Osim toga, inzulin utje- če na druge čimbenike rasta, kao što je IGF-I (faktor rasta sličan inzulinu), koji također potiče funkciju osteoblasta. In vivo se pokazalo da inzulin po- voljno djeluje na stvaranje kosti (Cornish i sur. 1996.). Poznato je da pacijenti s dija- betesom tipa II imaju veću gu- stoću kosti (BMD – mineralna gustoća kosti) od pacijenata s dijabetesom tipa I. Stvaranje i čvrstoća kosti smanjeni su u oba oblika dijabetesa (Liu i sur. 2013.). Što se tiče rizika od prijelo- ma, oba oblika dijabetesa imaju značajno veće vrijednosti u us- poredbi sa zdravom populacijom (Vestergaard 2007.). Hiperglikemija – glikozilacija Brojni čimbenici utječu na fiziologiju kod pacijenata s di-