Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-12-06, 10:47:46 | version 1.38.0
14 botiss Dental Tribune Croatian Edition Ksenografska kost kao materijal za implantaciju Autori: Dr. Mike Barbeck, dr. Ronald Unger, prof. dr. Sabine Wenisch, prof. dr. Reiner Schnettler, Njemačka Danas je u kliničkoj primjeni dostupno mnogo nadomjestaka za koštano tkivo. Zanimljivo, ti se ma- terijali značajno razlikuju u pogledu njihovih sirovina ili samih procesa proizvodnje. Kao alternativa au- tologu koštanog tkiva (autograft), koja se i dalje primjenjuje kao "zlat- ni standard" zbog svojih opsežnih regenerativnih svojstava, zamjene koštanog tkiva iz drugih prirodnih izvora postaju sve više zastupljene u regenerativnoj stomatologiji. Takvi su materijali koji služe zamjeni ko- štanog tkiva humanog (alograft) ili životinjskog (ksenograft) podrijetla. Kada je riječ o tim materijalima, re- zultat je dobiveni koštani izvanstanični matriks temeljen na kalcijevim fosfati- ma, koji u konačnici treba poslužiti kao nadomjestak za koštano tkivo (slike 1-3). Budući da su utemeljeni na fizi- kalno-kemijskoj sličnosti autologu ko- sti, može se pretpostaviti da su idealan izbor za koštanu regeneraciju. Poželjno je da se goveđa kost koristi kao izvor tkiva u svakodnevnoj dentalnoj praksi, kao i u slučaju primarno primijenjenih zamjenskih materijala, Bio-Oss™ i ce- rabone®. Sigurnosni aspekti i postupci pročišćavanja U kliničkoj primjeni za nadomjestak koštanog tkiva od prirodnih izvora ključno je da se donorsko tkivo prvo očisti od imunogena kako bi se sa si- gurnošću omogućio proces regeneraci- je bez komplikacija poput odbacivanja ili prijenosa bolesti. Da bi se omogućila sigurna uporaba takvih materijala, pri- mjenjuju se različiti procesi pročišćava- nja donorskog tkiva. Prvi je korak odgovarajući oda- bir doniranih životinja prije početka pročišćavanja. Dakle, za proizvodnju Bio-Oss™ i cerabone® glave goveđih femura dobavljaju se od registriranih dobavljača u Australiji i Novom Zelan- du, u zemljama sa zanemarivim BSE rizikom prema Svjetskoj organizaciji za zdravlje životinja (OIE). Nakon toga složeni koraci pročišćavanja uključuju kemijske i fizikalne metode za potpuno pročišćavanje. Međutim, te su metode povremeno predmet rasprava zbog mo- gućih reakcija odbacivanja ili prijenosa patogena tijekom primjene materijala značajno višim temperaturama do 1250 °C (1,2). Ta razlika u temperaturi čini ga mnogo sigurnijim u primjeni ksenoge- nografskih koštanih nadomjestaka. Postupak pročišćavanja goveđeg ko- štanog tkiva bio je revidiran u nedavno objavljenom znanstvenom članku autora Kim i sur. (3) u kojem su autori zaključi- 1 3 2 4 Slika 1. (Ultra-) struktura cerabone® materijala koja pokazuje očuvanu prirodnu trabekularnu strukturu Slika 2. površinski uzorak cerabone® koji pokazuje zadržanu prirodnu mikrostruk- turu i pročišćeno tkivo sa slobodnim lakunama u kojima su osteociti Slika 3. Presjek cerabone® čestice (μ-CT) koja otkriva zadržavanje prirodne strukture koštanih gredica nakon završenog čišćenja ksenografskog materijala za implantaciju Slika 4. proizvod cerabone® - prirodno, sigurno i čisto. za presađivanje koštane mase. U tom kontekstu, važnu ulogu igra visoka temperatura pri čišćenju. Bio-Oss™ je obrađen na temperaturama od približ- no 300 °C, dok je materijal za zamjenu koštanog tkiva cerabone® pročišćen na li da se inaktivacija priona u Bio-Oss™ dodatno temelji na primjenjenoj tempe- raturi, a ne kao rezultat primjene viso- ko koncentriranog natrijeva hidroksida (NaOH). Iako je taj kemijski postupak opisan kao učinkovit (Wenz et al., (4)), pouzdanost i osjetljivost eksperimental- nih testova bila je upitna (Kim i sur. (3.)) U ovom radu prikazano je da će prioni biti učinkovito uništeni samo zagrijava- njem do 1000 °C u trajanju od pet minu- ta. Nadalje, sukladno EU smjernicama za medicinske proizvode u kojima se ko- risti životinjsko tkivo i njihovi derivati (1. dio: Primjena upravljanja rizicima, EN ISO 22442-1), napominje se da tretman na temperaturi iznad 800 °C smanjuje rizik od prijenosa spongiformne ence- falopatije (TSE) do minimuma. Tablica 1. Histomorfometrijski rezultati prika- zuju usporedive vrijednosti novoformirane ko- sti, preostalog presađenog materijala i veziv- nog tkiva za Bio-Oss™ i cerabone® (na temelju prethodnih publikacija (2,5)) Da bi se osigurala maksimalna razi- na sigurnosti, cerabone® je zagrijavan do temperature iznad 1200 °C tijekom obrade. Dakle, organski dijelovi poput stanica i proteina uklonjeni su, a čak su uništeni i potencijalno sadržani prioni i drugi patogeni. Unatoč tretmanu pod visokim temperaturama, prirodna je struktura kostiju sačuvana (slike 1-3), čime je cerabone® siguran i pouzdan proizvod za implantaciju pri regenera- ciji koštanog tkiva. Upala i regeneracija koštanog tkiva Pretklinička i klinička znanstvena istraživanja pokazuju slične vrijed- nosti pri nastajanju novog koštanog tkiva, preostalog koštanog materijala i vezivnog tkiva kod obaju ksenograf- skih materijala za implantaciju, što je spomenuto u Tab. 1. (1,2,5). Ti rezultati odnose se na slične biološke aktivno- sti Bio-Oss ™ i cerabone®. Međutim, u slučaju cerabone®, veći broj multinu- klearnih divovskih (orijaških) stanica (MNGC) pronađen je već u prvim danima nakon njegove implantacije (2). Nadalje, različite druge studije pokazu- ju da početni broj MNGC u slučaju ce- rabone® značajno opada kada se nalazi u implantatnom sloju brzo razgradivog sintetičkog materijala zasnovanog na trikalcij-fosfatu. Te rezultate potvrđu- ju i druge studije koje govore o dugo- trajnoj stabilnosti ksenogenografskog zamjenskog materijala za kost jer potvr- đeno je da su MNGC stanice uključene u biorazgradnju presađenog materijala putem fagocitoze (6,7). Zanimljivo, MNGC su stanice prema svojoj molekularnoj ekspresiji klasifici- rane kao divovske stanice stranog tijela (FBGCs) (8). Ipak, potrebno ih je dodatno istražiti da bi se došlo do daljnjih zaklju- čaka o njihovoj mogućoj diferencijaciji (8,9). Razgradnja zamjenskog koštanog materijala i proces regeneracije košta- nog tkiva usko su povezani preko važ- nih staničnih tipova kao što su makrofa- zi i MNGC stanice. U tom je kontekstu prikazano kako obje stanice, makrofazi i MNGC stanice, potiču proinflamator- ne molekule koje su ključne u procesu razgradnje, ali luče i antiinflamatorne tvari potrebne pri regeneraciji koštanog tkiva (9). Jedna od najvažnijih signalnih molekula jest vaskularni endotelni čim- benik rasta (VEGF), koji ima izravan i neizravan utjecaj na različite procese potrebne za uspješnu regeneraciju tkiva (8,9). Stoga, VEGF inducira angiogenezu na mjestu implantata, koja neizravno ima pozitivan utjecaj na rast koštanog tkiva i izravan utjecaj na razvoj i aktivnost oste- oblasta (8,10). U slučaju ksenografskog zamjenskog koštanog materijala cerabone®, može se pretpostaviti da veći broj MNGC stani- ca ima pozitivan učinak za regeneraciju koštanog tkiva. Zanimljivo, prikazana je početna poboljšana aktivnost za ce- rabone® s većom vaskularizacijom na mjestu implantata, što može biti razlog povećanom broju MNGC stanica u usporedbi s Bio-Oss™ materijalom (2). Zaključno, može se zaključiti da postoji poboljšani učinak pri regeneraciji ko- štanog tkiva nakon aplikacije cerabo- ne®. U kombinaciji s hidrofilnom pri- rodom tog materijala (1) koji u procesu regeneracije potiče razvoj osteoblasta, cerabone® se može smatrati pouzdanim i sigurnim materijalom za implantaciju u kliničkoj uporabi kao i za same pa- cijente. Sažetak Ksenografski zamjenski materijal koštanog tkiva cerabone® nudi najve- ću sigurnost u smislu prijenosa bolesti zbog tretmana pročišćavanja visokom temperaturom. Nadalje, može se pret- postaviti da relativno velik broj mul- tinuklearnih divovskih (orijaških) sta- nica potiče velike količine proupalnih molekula i tako dodatno podupire brzu i visoku vaskularizaciju implantata, čime uvelike može pridonijeti boljoj regeneraciji koštanog tkiva. Nova sintetska membrana za GTR i GBR Uvođenjem sintetizirane membrane permamem® botiss proširuje sustav rege- neracije tkiva nudeći iznimno tanku, nere- sorbirajuću, biološki inertnu i biokompati- bilnu membranu stopostotne visoke gustoće politetrafluoroetilena (PTFE). Kao takva, održava svoj strukturni integritet tijekom implantacije i tijekom vremena. Zbog svoje guste strukture, permamem® membrana djeluje kao učinkovita barijera protiv bakte- rijske i stanične penetracije i stoga je pogod- na za otvoreno cijeljenje u nekim kliničkim slučajevima. Otvoreno cijeljenje rana s permamem® membranom u prostoru zubne čašice omo- gućuje održavanje arhitekture i strukture Horizontalni GBR s permamem® membranom. (By courtesy of Dr. Stavros Pelekanos, Athens, Greece.) permamem® membrana stavljena na mjesto otvorenog cijeljenja (By courtesy of Dr. Paolo Di Capua, Tel Aviv, Israel.) mekog tkiva jer nije potrebno zatvaranje primarne rane. Zbog zatvaranja nastalog režnja, mukogingvalna linija neće biti po- maknuta i time će ostati sačuvana kerati- nizirana gingiva. Nekirurško uklanjanje membrane tijekom vremena zarastanja, bez potrebe za velikim kirurškim rezovi- ma, poboljšava estetiku i time je ugodnije samom pacijentu. Biokompatibilnost proizvoda dokazana je prekliničkim istraživanjima in vivo. Bo- tiss je već primio pozitivne povratne infor- macije s tržišta glede rukovanja i kliničke provedbe nove membrane. Međunarodno poznati klinički stručnjaci kao dr. Marius Steigmann i prof. dr. Peter Windisch po- kazali su uspješnost upotrebe permamem® membrana u alveolarnoj čašici i pri košta- noj regeneciji. (Guided Bone Regeneration - GBR). „Kod permamema® u otvorenom postup- ku cijeljenja imam atraktivan pristup rege- neraciji alveolarne udubine dok je zadržana prirodna arhitektura mekog tkiva. Iskusio sam izvrsnu kompatibilnost tkiva ove mem- brane bez akumulacije plaka“, dr. Marius Steigmann, Neckargemünd, Germany botiss biomaterials GmbH Hauptstraße 28, 15806 Zossen, Germany www.botiss-dental.com Distributer: Novodent d.o.o. Cesta dalmatinskih brigada 7 51211 Matulji Tel./fax: +385.51.701.645 +385.51.741.080