Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-12-06, 10:47:46 | version 1.38.0
10 Specijal: Implantologija Dental Tribune Croatian Edition Zone čeljusti na CBCT-u Kvaliteta kosti na mjestu ugradnje implantata Autor: Souheil Hussaini, Dubai Uzroci gubitka implantata tijekom procesa oseointegracije uključuju lošu kvalitetu i količinu kosti i mekog tkiva1-8, pacijentovo zdravstveno stanje2,6,8-10, nepovoljne navike (bruksizam, pušenje, loša oralna higijena itd.)3,4,6,8,11, neadekvatnu kiruršku analizu i tehniku3,7-9,11, neadekvatnu protetsku analizu i tehniku3,7,8,11-13, suboptimalan oblik i svojstva površine implantata 6,9,13, položaj implantata14 i nepoznate čimbenike. U ovom radu pokušava se do- datno istražiti utjecaj položaja implantata kao jednog od mno- gih čimbenika, na stopu uspješ- nosti u implantoprotetici. Ra- spravlja se o predisponirajućim čimbenicima za komplikacije nakon implantacije u različitim područjima čeljusti. Zone D1 do D5 na CBCT-u for- mulirane su radi bolje mogućnosti analize tijekom dijagnostičke faze implantoprotetske terapije. Temelje se na lokaciji u gornjem i donjem alveolarnom grebenu kako bi se unaprijed stekle potrebne infor- macije o kliničkim zahtjevima u različitim zonama čeljusti. U ovom radu navode se Hounsfieldove je- dinice (HFU) različitih područja alveolarnih grebena prema kojima se implantati mogu ugraditi s bo- ljim razumijevanjem što očekivati. Raščlanjeno je pet zona na CBCT-u logičnim slijedom: dis- kretna zona D1 prednji je dio man- dibule, opasna zona D2 stražnji je dio mandibule, smrtna zona D3 prednji je dio maksile, zahtjevna zona D4 stražnji je dio maksile i delikatna zona D5 stražnji je dio maksile koji zahtijeva postupak podizanja dna sinusa. Zone D1 – D5 povezane su s kla- sifikacijom kvalitete kosti Lekhol- ma i Zarba15. Zona D1 poznata je kao interforaminalno područje u kojem je pažljiva dijagnostika vrlo važna zbog velike gustoće kosti zbog čega svrdlo tijekom osteotomije može uzrokovati pre- grijavanje. Temperatura otopine za rashlađivanje može pospješiti zacjeljivanje, potrebno je koristi- ti nareznice, treba voditi računa o arterijskoj opskrbi u području simfize te se iz tog područja mogu uzimati koštani blokovi za presa- đivanje. D1 uključuje šest prednjih zubi: četiri sjekutića i dva očnjaka. Tanki alveolarni nastavak u ovom području zahtijeva izbor promjera implantata od uskog do standar- dnog (3 – 4 mm). Na temelju mno- gih prikaza slučajeva pokazalo se da penetracija kroz tanki lingval- ni mandibularni korteks tijekom ugradnje implantata u ovom po- dručju povremeno može dovesti do 1 ozbiljnog krvarenja s formiranjem velikog sublingvalnog hemato- ma16-24. Krvarenje iz sublingvalne arterije (grana lingvalne arteri- je), submentalne arterije (grana facijalne arterije) ili milohioidne arterije (grana donje alveolarne arterije koja je grana maksilarne arterije) ili njihovih anastomoza mogu u nekim slučajevima uzro- kovati po život opasne komplika- cije19-22. Tepper i sur. pokazali su prisutnost barem jedne (ponekad i više) perforacija u tom području te su predložili rutinski CT pregled prije postupka implantacije21. Slič- no izvješće o ozbiljnom krvarenju tijekom ugradnje implantata u po- dručju prvog donjeg pretkutnjaka također ukazuje na zajedničku ar- terijsku opskrbu svih osam donjih prednjih zubi i još jedan razlog za uključivanje prvih pretkutnjaka u ovu zonu16. Uspješna ugradnja dva do šest implantata u ovoj zoni u mnogim slučajevima bezubih do- njih čeljusti pruža stabilan temelj za razne vrste fiksnih i mobilnih nadomjestaka. Monokortikalni koštani blok iz područja simfize često se koristi za horizontalnu augmentaciju kosti u drugim re- gijama, posebno u prednjem dijelu maksile. D2 je bilateralno područje alve- olarnog grebena stražnjeg dijela donje čeljusti od prvog pretkut- njaka do retromolarnog jastučića. Mentalni foramen razgraničava ovu funkcijsku zonu sprijeda, a donji alveolarni kanal čini donju granicu. Uspjeh implantacije u tom području, među ostalim čim- benicima, odnosi se na kvalitetu (gustoću) kosti i količinu očuva- nog alveolarnog grebena. Često se u blizini ove zone uzima koštani blok s ramusa. Embriološki se ova bilateralna alveolarna zona mandi- bule razvija iznad donjeg alveolar- nog kanala. Visina između donjeg alveolarnog kanala i hrpta grebe- na rutinski se analizira u oralnoj implantologiji kada se razmatra ugradnja implantata u stražnjem dijelu mandibule. Veliko žvačno opterećenje u funkciji, osobito za osobe s parafunkcijskim navika- ma, zahtijeva ugradnju dva do tri implantata u ovom području kada nedostaju prvi i drugi pretkutnjak, prvi kutnjak, a ponekad i drugi kutnjak. D3 je estetska zona u prednjem dijelu maksile, a uključuje šest prednjih zubi: četiri sjekutića i dva očnjaka. Dio prednjeg dijela maksile je izbočeni alveolarni na- stavak s tankom labijalnom i debe- lom palatalnom kortikalnom plo- čom koje prekrivaju i štite gornje prednje zube. Prominentni položaj prednje maksile i gornjih prednjih zubi odgovorni su za češće trau- me kosti i mekog tkiva25. Lomovi krunica i korjenova, subluksacija i avulzija zubi česti su u toj zoni25. Glavna krvna opskrba prednjeg dijela maksile dolazi preko grana maksilarne arterije: gornja prednja alveolarna arterija (grana infraor- bitalne arterije), velika palatinalna njom alveolarnom arterijom i tvore mrežu koja opskrbljuje enosealani i periodontni pleksus. Važan traumatski događaj za alveolarni greben je gubitak zuba. Vađenje zuba kao i parodontna bolest dovode do resorpcije kosti. Proces cijeljenja nakon vađenja zuba prolazi kroz određene faze organizacije fibrinskog ugruška (prva četiri tjedna), formiranja nezrele kosti (četiri do osam tje- dana), razvoja zrele kosti (osam do 12 tjedana) i stabilizacije kosti Zone (D1 do D5) Broj slučajeva Prosječni HFU 1 2 3 4 5 Ukupno 14 33 31 19 3 100 655 599 562 529 213 Tablica 1. Prosječni HFU u različitim zonama čeljusti arterija i nazopalatinalna. Povre- meno se opisuje srednja grana gor- nje alveolarne arterije koja opskr- bljuje područje očnjaka. Prednja i srednja gornja alveolarna arterija anastomoziraju sa stražnjom gor- (od 12 do 16 tjedana ili oko četiri mjeseca)26-28. Resorpcija kosti na- kon vađenja zuba uvijek je trodi- menzionalna, s najvećim gubitkom kosti u buko-palatalinalnom ili ho- rizontalnom smjeru (širina) i javlja