Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-12-06, 10:47:46 | version 1.38.0
12 Specijal: Implantologija Dental Tribune Croatian Edition Primarna stabilnost implantata – potreba za redefinicijom Autor: Dr. Michael R. Norton Svaki redoviti čitatelj časopisa Journal of Oral & Maxillofacial Implants ili bilo koje druge publi- kacije o dentalnim implantatima nije mogao ne primijetiti koliko se pozornosti posvećuje primarnoj stabilnosti. Koncept primarne sta- bilnosti nije nov. Zapravo, već od sedamdesetih godina prošlog sto- ljeća postoje istraživanja u kojima se naglašavala potreba za uspostav- ljanjem mehaničke stabilnosti kako bi se osiguralo nesmetano cijeljenje kosti1. To se najviše očitovalo u or- topedskoj literaturi s naglaskom na proteze kukova2. Do 1990-ih objavljena su brojna izvješća o imedijatnom opterećenju dentalnih implantata3-6 te je Neil Me- u sekundarnu stabilnost najkritičniji je nakon oko tri tjedna. Ovo se smatra najmanje stabilnom vremenskom toč- kom gdje visokoelastično popuštanje naprezanja kosti zajedno s koštanom pregradnjom rezultiraju gubitkom primarne mehaničke stabilnosti9, ali s još slabom sekundarnom stabilnošću ili oseointegracijom. To se također očituje u RFA kri- vuljama koje, kao EKG, uvijek imaju određeni obrazac u zdravoj kosti koja reflektira gubitak stabilnosti u trećem ili četvrtom tjednu, bez obzira na gu- stoću kosti. To znači da je i dalje potrebno definirati što predstavlja primarnu stabilnost, tj. što je razlikuje od bio- loške integracije. Kao što je navedeno, zanjem kosti, osobito kortikalne. Me- đutim, jednadžba označava da je mo- ment otpora proporcionalan promjeru (D) na kvadrat. To znači da ako se udvostruči promjer, moment otpora postaje četiri puta veći. Drugim riječi- ma, ako se koristi isti okretni moment za implantat širine 3 mm i implantat širine 6 mm, kritični tlak P bit će četiri puta manji kod šireg implantata! Na primjer, implantat promjera 3 mm koji se ugrađuje u kortikalnu kost debljine 1 mm s okretnim momentom od 20 Ncm prenijet će isti pritisak na kosti kao implantat od 6 mm koji se ugrađuje u kortikalnu kost debljine od 2 mm sa zakretnim momentom od 160 Ncm. (Ovo pretpostavlja da sto posto zakretnog momenta potječe 1 2 redith uveo analizu rezonantne fre- kvencije (RFA)7-9. Naglašavalo se da je stabilnost implantata preduvjet za dugoročno pozitivan ishod. Istodobno, Meredith je prepoznao da je neuspjeh bio moguć i za implan- tate koji su klinički čvrsti, ali s lošom aksijalnom stabilnošću8. Naravno, Brånemark je to prepoznao u svom ranom radu, predlažući razdoblje po- topljenog cijeljenja jer se brinuo zbog eventualne destabilizacije veze kosti i implantata tijekom rane faze oseoin- tegracije. Međutim, danas je poznato da su takvi zaštitni protokoli često ne- potrebni te se prihvaća ne samo tran- smukozno cijeljenje nego i imedijatna opskrba/opterećenje. Kako se definira primarna stabil- nost? Najjednostavnija definicija je mehaničko trenje između implantata i kosti. Sigurno je svima jasno da je to u suprotnosti sa sekundarnom sta- bilnošću implantata koja se postiže biološkom integracijom, tj. oseointe- gracijom. Postupni prelazak primarne mehanička stabilnost je kada se tre- nje javlja između implantata i okolne kosti što uzrokuje određeni moment otpora u trenutku insercije implantata. Ovaj moment otpora proporcionalan je sili koja je potrebna da bi se ugra- dio implantat ili vršnom momentu insercije; oni su u biti jedno te isto i u velikoj mjeri ovise o karakteristika- ma implantata, gustoći kosti i veličini osteotomije s obzirom na promjer implantata. Matematički može se de- finirati kako slijedi: Moment otpora = μ * P * H *π * D2 2 Gdje je: H * π * D2 = površina im- plantat u kontaktu s kosti H = visina cilindra implantata D = promjer cilindra implantata P = kritički pritisak na kost μ = koeficijent trenja Važan faktor u ovoj jednadžbi je P, kritički pritisak na kost, jer visoki pritisak rezultira nepovoljnim napre- od pritiska na kortikalnu kost te se za- nemaruje doprinos rezanja kosti itd.). Međutim, proizvođači i dalje ustraju na navođenju jedne ciljne vrijednosti zakretnog momenta pri inserciji im- plantata neovisno o promjeru. Stoga je razumno raspraviti razli- ke zakretnog momenta i postaviti ključno pitanje: je li okretni moment pri inserciji prikladna mjera kojom se kvantificira optimalna primarna stabilnost implantata? Kost je živo tkivo, tako da bilo koja mjera primar- ne stabilnost mora također reflektirati buduću održivost kosti. Jasno je da veći moment insercije ispunjava zahtjev za postizanjem vi- sokog stupnja mehaničke stabilnosti, kao što se može osjetiti i ručno. Uobi- čajeno je da proizvođači daju određe- ne smjernice o optimalnom okretnom momentu, a neki implantati posebno su oblikovani da uzrokuju okretni moment veći od 75 Ncm. To kliničaru daje osjećaj sigurnosti da je implantat primarno "stabilan". Međutim, takav visok okretni mo- ment nije povoljan za okolnu kost. Objavljena su brojna istraživanja koja jasno pokazuju da kritični pritisak koji tako visoki moment uzrokuje dovodi do mikropukotina u kosti11,12 s mrežom resorpcije u kortikalnoj zoni11,12,13 i odgađanjem cijeljenja sa smanjenom kontaktnom površinom između implantata i kosti14. Takav odgovor može pomaknuti nastupanje sekundarne stabilnosti i time odgodi- ti ili produljiti potencijalno osjetljivo razdoblje. Ovo je očito suprotno cilju koji pokušavamo postići protokolima imedijatnog ili ranog opterećenja, pri čemu želimo prijeći s jednostavnog mehaničkog trenja na potpunu ose- ointegraciju u najkraćem mogućem roku. Najfascinantniji aspekt ove debate je nedostatak korelacije između okret- nog momenta insercije i koeficijenta stabilnosti implantata (ISQ) kao što postoji za RFA. Kako je moguće da implantat koji je ugrađen s momen- tom od 30 Ncm ima isti ISQ kao implantat koji je zahtijevao 100 Ncm okretnog momenta? Ipak, literatura upravo to sugerira15-18. Budući da ISQ mjeri aksijalnu krutost, mora biti jasno da je frikcij- ski rotacijski otpor potpuno različit parametar. Uostalom, svi smo doži- vjeli da se implantat s malo ili bez ro- tacijske stabilnosti nastavi normalno oseointegrirati, a objavljena su brojna izvješća o visokim stopama uspjeha za imedijatno opterećene implantate koji su ugrađeni s malim okretnim momentom19-22. Nasuprot tome, implantati s ISQ- om manjim od 50 rijetko nastave uspješnu oseointegraciju te se ISQ pokazao dobrim prediktorom uspje- ha23,24. Ta dihotomija navela me na razmišljanje. Je li moguće da je ak- sijalna krutost daleko relevantnija od rotacijskog trenja u osiguravanju inte- gracije implantata? Već je poznato iz literature da implantat može podnijeti određeni stupanj mikropomaka, oko 100 – 150 μm25,26, a to je u biti ono što mjeri ISQ. Istraživanja su također pokazala da je moment insercije usko povezan sa stupnjem mikropokreta25. Međutim, nije cilj tražiti potpunu eliminaciju mikropokreta, što je važna lekcija na- učena iz ortopedije27. Ako je moguće ugraditi implantat s nižim okretnim momentom, a pritom postići aksijalnu krutost s ISQ-om > 60, to zasigurno omogućuje bolju procjenu primarne stabilnosti. Naš cilj mora biti brzo nastupanje sekundarne stabilnosti s minimalnim kritičnim pritiskom na slabo vaskulariziranu kortikalnu kost kako bi se izbjegao nepovoljan resor- pcijski odgovor i zakašnjelo cijeljenje. Istodobno, moramo koristiti objektiv- nu mjeru stabilnosti koja pouzdano pokazuje može li implantat tolerirati rano ili imedijatno opterećenje. To su nedavno predložili Barewal i sur.17. Cilj je dobiti klinički relevantan stupanj stabilnosti uz održavanje ni- skog kritičnog pritiska na osjetljivu kortikalnu kost kroz koju se ugrađuju implantati. U prošlosti se mislilo da je duljina implantata važna, dok se danas se sve više fokusira na kratke implantate. Međutim, treba istaknuti da postoji snažna korelacija između ISQ-a, duljine implantata28,29,30 i ime- dijatnog opterećenja. Također vjeru- jem da će dulji implantat s većim ISQ- om umetnutim pri nižem okretnom momentu dati povoljniji ishod. Kost nije drvo. Nije mrtva. To tre- ba zapamtiti i izbjegavati stolarski pristup implantologiji. Napomena urednice: Cijeli popis literature dostupan je na upit. O autoru Dr. Michael R. Norton, UK, diplomirao je na Stomatološ- kom fakultetu Sveučilišta u Walesu 1988. Vodi svjetski poznatu ordinaciju posvećenu implantologiji u Londonu. Specija- list je oralne kirurgije. Gostujući je profesor na Zavosu za parodontologiju Stomatološkog fakulteta Ivy League Sveučilišta u Pennsylvaniji. Tajnik je Akademije za oseointegraciju i bivši predsjednik te počasni doživotni član Udruge za dentalnu implantologiju. dentagra© Svim klijentima i poslovnim partnerima Čestit i blagoslovljen Božić i uspješnu 2018. godinu žele Vam Robert, Slavica, Siniša, Marinko, Vedrana, Romeo i Alen zahvaljujemo na uspješnoj suradnji!