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Dental Tribune Édition Française No.10, 2017

40 CAS CLINIQUE CAD/CAM Tribune Édition Française | Octobre 2017 Réhabilitation esthétique antérieure par CFAO directe : à propos d’un cas clinique Dr Rodolphe Acker, France Étude du cas Madame R. âgée de 48 ans se présente en con sultation pour une amélioration de son sourire. Elle se plaint de douleurs au niveau de son incisive centrale gauche et est gênée par la couleur de ses dents. Une approche globale des soins lui est proposée, avec des étapes chronologiques suivant le plan de traitement. L’examen clinique des dents et des tissus mous révèle une occlusion stable mais une mésioversion des dents 11 et 21, des compo- sites et amalgames défectueux sur de nom- breuses dents, ainsi qu’une teinte de base très colorée 3M2 (Fig. 1). La palpation vesti- bulaire est douloureuse en regard de l’apex de la dent 21. L’examen radiologique révèle un manque de traitement endodontique ainsi qu’une image radioclaire apicale sur la dent 21 (Fig. 2). Il a été décidé que l’ensemble des restaurations défectueuses sera repris mais nous aborderons uniquement l’aspect antérieur de ce cas clinique (Amalgames in- filtrés sur 13, 14, 15, 16, 24, ainsi qu’une cou- ronne céramo-métallique sur 25). Le plan de traitement se décompose ainsi : 1. Retraitement endodontique et reconstitu- 1 dant 60 secondes, puis un rinçage final à l’hypochlorite de sodium, avec une dernière activation laser à la longueur de travail moins 2 mm mode C– (5 Hz, 10 mJ). Le séchage du canal est réalisé avec les cônes de papier stérile F3 ; pour l’obturation on a utilisé un ciment sans eugénol AH-Plus (DENTSPLY) et un cône F3 en condensation thermo-mécanique. La réali sation de l’étan- chéité coronaire est réalisée dans le même geste, sans avoir à déposer le champ opéra- toire, ce qui est un gage de succès à long terme, et d’optimisation du temps de travail (Fig. 3).2 Éclaircissement Éclaircissement par technique ZOOM combiné fauteuil (4 applications de 15 mi- nutes de gel de peroxyde d’hydrogène à 6 %), suivi de 5 applications ambulatoires de 10 % de peroxyde de carbamide à l’aide de gouttières thermoformées durant 8 heures (Figs. 4–6). Le traitement nous a permis de passer, avant éclaircissement d’une teinte 3M2 au bloc incisif et 4M2 pour les canines, à une teinte générale de 1,5M1, hormis la dent 21 bien sûr (Fig. 7). tion de la dent 21. Mock-up 2. Eclaircissement des dents visibles. 3. L’orthodontie n’étant pas souhaitée par la patiente, nous réaliserons un mock-up di- rect pour régler le problème de version des incisives. Cette technique permet de valider l’esthétique, avant de réaliser les restaurations céramiques d’usage. 4. En dernier lieu, nous réalisons et collons en CFAO directe une couronne céramo-cé- ramique sur 21 et une facette céramique sur 11. Le retraitement endodontique Effectué sous digue, ne révèle pas de diffi- culté particulière concernant la désobtura- tion canalaire. Nous utilisons le système ProTaper D1 D2 D3, associé entre chaque passage d’instrument d’une irrigation à l’hypochlorite de sodium, dont la solution est ac tivée par cavitation, grâce à un laser lokki mode C+ (5 Hz, 450 mJ) avec une fibre de 200 microns.1 La mise en forme finale du canal est réalisée avec le système ProTaper F3. On réalise une irrigation à l’EDTA pen- La deuxième phase de réhabilitation es- thétique consiste à réaliser 4 semaines après l’éclaircissement, un mock-up en technique directe que la patiente conserve- ra 2 à 3 semaines, pour pouvoir prendre la mesure du changement. Cela permet égale- ment de le faire valider par son entourage. Technique utilisée : On choisit d’utiliser un ad hésif One Step (Bisico) sans prépara- tion de l’émail, et de rajouter un composite teinte B1 (Saremco) par couches successives, pour remodeler les deux incisives. L’objectif est de diminuer l’aspect trop triangu laire et la version des incisives centrales (Figs. 8 et 9). Le bord libre est allongé de 1 mm, et l’axe interin cisif est réaligné selon la symétrie du visage, perpen diculaire à la ligne bipupil- laire. Cela nous permet de retrouver symé- trie et harmonie selon la règle des propor- tions du nombre d’or.3 Après mise en place du mock-up, le chan- gement visuel plaît beaucoup à la patiente. Trois semaines plus tard, elle nous livre ses impressions après en avoir discuté avec ses 2 3 Fig. 1 : Sourire initial. | Fig. 2 : Radiographie préopératoire. | Fig. 3 : Radiographie postopératoire. proches. Nous décidons de conserver une lé- gère animation des ses incisives et de les ré- aliser un peu moins lumineuses. Quant au choix de la teinte et du maté- riau, nous avons choisi des blocs de céramique en disilicate de lithium de chez Ivoclar (e.max®CAD) avec une teinte Impulse Value 1, adaptée aux dents claires. Ces blocs de céramique offrent un excellent compromis entre solidité (ré sistance à la compression de 360 MPa) et esthétique (Fig. 10). CFAO directe pour collage de la couronne Nous procédons à la réalisation des deux centrales par technique CFAO directe grâce a la caméra Bluecam de chez Sirona, associée au logiciel 4.2. Le système permet de répondre à nos at- tentes : nous avons réalisé une empreinte optique de la situation initiale enregistrée dans l’onglet Biocopie (Fig. 11), à laquelle nous pouvons nous référer à tout mo- ment. La technique de préparation bien décrite par Magne,4 permet une plus grande conser- vation tissulaire, ce qui est le but recherché, notamment pour conserver la vitalité de la dent 11. On prépare au travers du mock-up, grâce à des fraises boule permettant une préparation contrôlée, puis on rejoint les gorges réalisées pour finir la préparation (Figs. 12 et 13). L’empreinte optique est réalisée en sui- vant. Cette technique de visualisation en 3D nous permet en effet de permettre à tout 4 7 5 8 6 9 Fig. 4 : Teinte initiale 3M2. | Fig. 5 : Teinte canine départ 4M2. | Fig. 6 : Teinte finale 1,5M1. | Fig. 7 : Vue après éclaircissement. | Fig. 8 : Mock-up 11 et 21 de face. | Fig. 9 : Mock-up de profil.

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