Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-11-15, 09:31:27 | version 1.38.0
16 Dental Tribune Croatian Edition Specijal:Minimalnoinvazivnaterapija Slijedipitanjeimolimoiskrenod- govor:tkovolimučitisvojepacijente iglom? Nakon anamneze i pregleda s pacijentom se razgovara o dija- gnozi i terapijskim opcijama. Tada se odlučuje je li potrebna lokalna anestezija. I tu počinju problemi: u stražnjemdijeludonječeljustiisklju- čivanje boli moguće je jedino pro- vodnomanestezijomjerkompaktna kost infiltraciju čini nemogućom. Problemi kod provodne anestezije Problem je kod provodne anestezije donjeg alveolarnog živca što se fora- men mandibule – injekcijska točka – ne može ni opipati ni klinički locirati na bilo koji drugi način. Stoga se igla mora orijentirati prema anatomskim strukturama koje nisu vidljive, nego samo opipljive, pri čemu se točan položaj vrha igle i foramena ne može utvrditi. Točka uboda nalazi se bočno od pterigomandibularinog nabora, približno u sredini između gornjeg i donjeg zubnog luka. Ubod se obič- no čini „na slijepo“. Nakon uvođenja igle u pravilu se na pola duljine (oko 2 cm) nailazi na kost. Vrh igle nalazi se s unutarnje strane uzlazne grane iznad foramena mandibule. Ako na manjoj dubini udarite u kost, znači da je ubod smješten previše lateralno i/ili je kut prema medijalnoj ravnini prevelik. Suprotno, ako je kut između igle i medijalne ravnine premalen, tek na većoj dubini (ili uopće ne) dolazi do kontakta s kosti. U oba slučaja igla se mora izvući i nakon odgovarajuće korekcije ponoviti ubod. Ako je igla u ispravnom položaju, malo se odvaja od kosti i nakon aspiracije uštrcava se anestetik (Rahn, 2003.). Komplikacije Opisani postupak može dovesti do najmanje tri komplikacije. Kod uboda pacijent uvijek osjeća vrlo neugodnu bol. Budući da se po- stupak izvodi bez mogućnosti vizual- ne kontrole, rizik od pogađanja živca relativno je velik. Dodirivanje živca, što pacijent osjeća kao munjevitu bol, zahtijeva promjenu položaja vrha igle kako bi se izbjeglo intraneuralno uštr- cavanje lokalnog anestetika. Budući da se u neposrednoj blizini većih živaca nalaze krvne žile, kod provodne anestezije postoji rizik od probijanja takve žile i na taj način, bez obzira na aspiraciju, slučajnog in- Intraligamentna umjesto provodne i/ili infiltracijske anestezije? Autori: dr. Wolfgang Bender i Lothar Taubenheim travaskularnogubrizgavanjalokalnog anestetika9 , što povremeno dovodi do kardiovaskularnih komplikacija, a također su moguće i oftalmološke komplikacije13 . Iako aspiracija ne sprečava kontakt s krvnom žilom, barem ga otkriva. Kontakt s krvnom žilom i time iza- zvano krvarenje može kao neželjeni učinak izazvati trizmus. Obično se javlja nakon jednog dana kao poslje- dica hematoma, možda čak i intramu- skularne upale s posljedičnim stvara- njem ožiljka. Od 608 provodnih anestezija na foramenu mandibule u 122 sluča- ja (20,1 posto) dokumentirana je pozitivna aspiracija3 . Prema Lippu (1989.) i nakon negativne aspiracije u oko 20 posto slučajeva dođe do ne- zapažene intravaskularne injekcije6 , npr. zbog aspiracije stijenki krvnih žila. Budući da je kod provodne aneste- zije cilj lokalni anestetik aplicirati što je bliže moguće živcu, ali se živac pri tome ne može točno locirati, ozlje- da živca vrhom igle u pojedinim se slučajevima ne može sa sigurnošću izbjeći. „Probijanje“ živca može uzrokovati poremećen osjet u po- dručju inervacije (parestezije, hi- poestezije), što je većinom – ali ne uvijek – reverzibilno5,9 . Svikliničariupoznatisustimkom- plikacijama i granicama provodne anestezije donjeg alveolarnog živca i htjeli bi ih izbjeći jer ih treba objasniti pacijentu. Između aplikacije anestetika i po- četka nastupanja mandibularne ane- stezije uvijek treba premostiti vrijeme latencije. Dirnbacher2 je u 202 slučaja dokumentirao prosječnu latenciju od 3,8 min (41,1 posto > 4 min) i nedo- voljnu desenzibilizaciju u 20,8 posto slučajeva, što znači da je vrijeme če- kanja terapeuta bilo značajno veće od prosječnog vremena latencije2 . Vrije- me latencije i stopa neuspješnih ane- stezija su komplikacije koje optereću- ju terapeuta zbog gubitka vremena za efikasan rad. Trajanje anestezije Trajanje anestezije je komplikaci- ja koja opterećuje pacijenta. U Dir- nbacherovom istraživanju2 djelovanje provodne anestezije u samo 5 posto dokumentiranih slučajeva iznosilo je manje od tri sata; između tri i četiri sata anestezija je trajala u 68,8 posto slučajeva (139 od 202), a u 26,2 posto slučajeva (53 od 202) i više od četiri sata. Druga usporedna istraživanja8,15 došla su do sličnih rezultata. Ograničenje pacijenta i nekoliko sati nakon završetka zahvata nastoji se minimiziratikorištenjemanestetikasa smanjenim udjelom adrenalina. Tre- nutno se propagira dodatno ubrizga- vanje lijekova koji „poništavaju djelo- vanjelokalnoganestetika“(OraVerse® , Sanofi2013.).Činjenicaostaje:provod- na anestezija donjeg alveolarnog živca pacijentaograničavačakinekolikosati nakon završetka zahvata. Pacijenti pod antikoagulantnom terapijom Kod pacijenata pod antikoagulan- tnom terapijom nipošto se ne smije primjenjivati provodna anestezija. Opsežno stvaranje hematoma može imati posljedice opasne po život. Tu prije svega treba istaknuti provodnu anesteziju na foramenu mandibu- le10,11 . Što učiniti kod tih pacijenata? Neuspješna provodna anestezija I drugo pitanje: što učiniti kada provodna anestezija nema željeni uspjeh? Ponoviti je? To dovodi do dodatnog gubitka vremena. Ne treba ni spominjati potencijalne probleme u slučaju oštećenja živca ako paci- jent odluči uključiti odvjetnika. Alternative provodnoj anesteziji O prethodno navedenim rizicima i komplikacijama treba informirati pacijenta. Obično on ipak pristane na anesteziju jer ne želi osjetiti bol tije- kom stomatološkog zahvata. Postoji li trenutno adekvatna alter- nativa provodnoj i/ili infiltracijskoj anesteziji? S obzirom na medicinski napredak na području lokalne aneste- zije u posljednjih 30 godina, te rezul- tate znanstvenih i kliničkih istraživa- nja koja su objavljena na ovu temu, odgovor glasi DA – intraligamentna anestezija (ILA). A što je s komplika- cijama i rizicima, zar oni ne postoje kod intraligamentne anestezije? Rezultatikliničkihistraživanjapro- vedenih i međunarodno objavljenih u protekla tri desetljeća pokazuju da ta mogućnostlokalneanestezijeispunja- va sve uvjete koje mora ispunjavati primarnalokalnaanestezijabezrizika i komplikacija: •nemalatencijeizmeđuintraligamen- tne injekcije i početka anestezije • gotovo nema neuspješnih anestezija • nema rizika od kontakta s krvnim žilama i živcima s posljedičnim oštećenjem • nema artikulacijskog i mastikator- nog ograničenja pacijenta nakon završetka zahvata. Već 1994. Heizmann i Gabka po- kazali su da je ILA kod vađenja zubi superiornauodnosunakonvencional- nu provodnu ili infiltracijsku aneste- ziju koja se uči u cijelom svijetu, i u pogledu uspjeha anestezija i vremena latencije, ali i ograničenja pacijenta nakon zahvata5 . U posljednjih 15 godina u brojnim usporednim istraživanjima2, 8,14 doka- zano je da je ILA superiorna u odno- su na konvencionalne metode lokalne anestezije – samo joj se ne pridaje tolika pažnja. Zašto ne? Od kraja prošlog stoljeća dostupni su vrlo osjetljivi injekcijski sustavi za intraligamentnu anesteziju bez potisnih klipova koji pojačavaju silu. Njihova klinička primjenjivost bezuvjetno je potvrđena u istraživa- njima i čak su standardizirani pre- ma DIN sustavu normiranja (DIN 13989:2013): štrcaljke za doziranje kod kojih se sila koju proizvede te- rapeut preko kotačića za doziranje nježno prenosi na integrirani karpulu te se anestetik preko igle pod tlakom točno prilagođenom pacijentovim anatomskim uvjetima ubrizgava u parodontnu pukotinu (slika 1.). Na svim sveučilištima se uči, a primjenjuje se svakodnevno: provodna anestezija donjeg alveolarnog živca. Svaki doktor dentalne medicine primjenjuje je u prosjeku više od 260 puta godišnje. Međutim, većina bi je najradije izbjegla. Rijetki su oni koji su oduševljeni provodnom anestezijom. Slika 1. Kod štrcaljke za doziranje koja je normirana prema DIN sustavu snaga koju razvije korisnik prenosi se uz pomoć kotačića, bez višestupanjskog mehanizma poluge Slika 2. Igla se u parodontnu pukotinu uvodi uz potpunu vizualnu kontrolu ● Slika 3. Djelovanje intraligamentne anestezije nastupa trenutno nakon uštrcavanja anestetika, bez latencije 1 2 3 23