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ePaper created 2016-07-01, 09:29:28 | version 1.38.0
2_2016 10 special _ ONJ Prevenzione e management odontoiatrico dei pazienti oncologici a rischio di osteonecrosi delle ossa mascellari da farmaci Autori_G. Campisi*, R. Mauceri*, A. Bedogni**; V. Fusco***; O. Di Fede* & V. Panzarella*, Italia * Settore di ricerca in Medicina orale, Dip. discipline chirurgiche, oncologiche e stomatologiche, Università degli Studi di Palermo, Palermo; Centro PROMaF Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico “P. Giaccone” di Palermo ** Regional Center for Prevention, Diagnosis and Treatment of Medication and Radiation-related Bone Diseases of the Head and Neck, University of Padua, Padova *** SC Oncologia, ASO Alessandria _Introduzione L’osteonecrosi delle ossa mascellari (ONJ) da farmaci è una entità nosologica nota da oltre un decennio1 e recentemente definita come «una re- azione avversa farmaco-correlata, caratterizzata dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare di soggetti esposti al trattamento con farmaci per cui sia accertato un aumentato rischio di malattia, in assenza di un pregresso trattamento radiante»2 . La classe di farmaci più frequentemente associata al rischio di ONJ è rappresentata dai bisfosfonati (in particolare amino-bisfosfonati o Nitrogen-containing BisPhosphonate/NBP) e, re- centemente, da denosumab (anticorpo monoclo- nale)3-6 . Tali farmaci, caratterizzati da una preva- lente azione anti-riassorbitiva nei confronti del metabolismo osseo trovano largo impiego per la prevenzione e il trattamento di lesioni scheletri- che in pazienti con patologia onco-ematologica e per la cura di patologie osteometaboliche, pre- valentemente osteoporosi primaria o secondaria. In questo articolo ci occuperemo solo di pazienti con patologia onco-ematologica. Oltre ai farma- ci con azione anti-riassorbitiva, in questa ultima categoria di pazienti sono stati riportati casi di ONJ associati ad altri farmaci con prevalente attività anti-angiogenetica, quali: Bevacizumab e Aflibercept (farmaci anti-VEGF)7 , Sunitinib, Sorafenib, Cabozantinib e Regorafenib (inibitori delle Tirosin-Kinasi/TKIs)8,9 , Everolimus e Temsi- rolimus (inibitori mTOR/mammalian target of rapamycin)10 . Questi farmaci sono utilizzati per la prevenzione e il trattamento di differenti neo- plasie metastatiche, hanno dimostrato potenzia- lità eziopatogenetiche nei confronti di ONJ, sia in mono-somministrazione che, più di frequente, in associazione ai BP, e sono destinati a grande utilizzo in futuro. Tra i farmaci anti-riassorbitivi, i BP sono ancora i più utilizzati in formulazioni invasive (e.v.) e per dosi cumulative/tempi elevati (con conseguente maggiore concentrazione nel com- partimento osseo), esponendo tali soggetti a un maggiore rischio d’insorgenza di ONJ anche per l’azione sinergica di altri fattori di rischio for- temente associati alla patologia. Tra i fattori di rischio sistemici annoveriamo i trattamenti con farmaci chemioterapici e/o steroidei e la presen- za di co-morbidità favorenti (ad esempio, diabe- te, anemia, immunosoppressione)11-13 . Mentre tra i fattori di rischio locali troviamo: la presenza di patologia infiammatoria dento-parodontale, le procedure chirurgiche dento-alveolare e l’utilizzo di dispositivi protesici incongrui (ad attività le- siva nei confronti della barriera meccanica mu- cosale)12,14 . La presenza di diversi fattori di rischio nei pazienti oncologici li rende esposti a un rischio totale di ONJ compreso tra 0,2% e il 6,7%3,15 . Pertanto, in questo gruppo di pazienti l’ap- proccio preventivo deve iniziare ancor prima della somministrazione del farmaco associato al rischio di ONJ e deve proseguire regolarmente per tutta la durata del trattamento, attraverso l’azione sinergica di diverse figure professionali tra cui l’odontoiatra (gestione delle problemati- che orali e loro prevenzione), l’onco-ematologo (gestione della patologia di base) e il medico cu- rante e/o altri specialisti (gestione del dolore e delle comorbidità). In particolare, l’odontoiatra ha progressiva-