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ePaper created 2016-07-01, 09:29:28 | version 1.38.0
11 2_2016 special _ ONJ mente assunto negli anni un ruolo fondamentale non solo nella diagnosi precoce di ONJ, attraver- so l’intercettazione dei segni clinico-radiologici precoci della malattia, ma soprattutto nella sua prevenzione. È ampiamente documentato come l’incidenza di ONJ sia fortemente correlata a fat- tori di rischio locali. Tali condizioni, influiscono sul profilo di ri- schio del paziente oncologico e devono, pertan- to, essere opportunamente gestite dallo speciali- sta della salute orale. _Gestione odontoiatrica del paziente oncologico a rischio di ONJ La gestione odontoiatrica dei pazienti onco- logici a rischio di ONJ prevede innanzitutto una distinzione fra due categorie di soggetti a rischio: pazienti in attesa di iniziare il trattamento; e pa- zienti in corso di trattamento con farmaci anti- riassorbitivi e/o anti-angiogenetici ONJ-relati11 . Per la prima categoria, le strategie preventive si basano sull’eliminazione dei fattori di rischio locali (quindi solo prevenzione primaria); per la seconda gli approcci preventivi sono di tipo sia primario sia secondario, ovvero riguardano non solo l’eliminazione dei fattori di rischio locali ma anche l’intercettazione di tutti i segni clinici e ra- diologici associati agli stadi precoci di malattia (diagnosi precoce). Infine approfondiremo il management ad hoc delle patologie odontoiatriche, da risolvere sia prima dell’assunzione dei farmaci che durante e dopo la stessa; tale management è sempre fina- lizzato al raggiungimento/mantenimento di un adeguato stato di salute dento-parodontale11-14,16 . Inoltre, va specificato che le procedure odon- toiatriche vengono divise in tre categorie: 1) “in- dicate”, in quanto necessarie per ridurre il rischio di ONJ; 2) “possibili”, ovvero con rischio tenden- zialmente basso ed eseguite a scopo elettivo; 3) “controindicate”, ossia con rischio alto e/o bene- fici inconsistenti11 . _a Prevenzione primaria Sia nel paziente in pre-terapia che in corso di terapia, le misure preventive primarie si basa- no sulla promozione di un buono stato di salute orale, con la programmazione di sedute d’igiene orale professionale, la comunicazione di corret- te istruzioni per il mantenimento domiciliare e la validazione clinico-strumentale dello status di salute dento-parodontale (compresa la congrui- tà dei restauri conservativi e dei restauri protesi- ci fissi e mobili presenti) in tutto il periodo pre-, durante e post-assunzione dei farmaci associati a ONJ11,12,16-18 . In caso di riscontro di patologie odontoia- triche in atto in pazienti in pre-terapia, queste andranno risolte sempre prima dell’assunzione di farmaci ONJ-relati; a meno che la terapia con farmaci associati a ONJ non sia improcrastinabi- le, in quel caso si attueranno gli stessi protocolli dei pazienti già in terapia. Sia le procedure chirurgiche che quelle non chirurgiche atte all’eliminazione di focolai infet- tivi sono classificate come “indicate” e teorica- mente esenti da complicanze post-operatorie nei pazienti che ancora non assumono farmaci ONJ-relati. Va precisato che dopo trattamenti invasivi (ovverosia, avulsioni dentarie semplici o complesse, chirurgia parodontale o endodonzia chirurgica) bisognerebbe attendere la completa guarigione ossea prima dell’inizio della terapia farmacologica (4-6 settimane)11,17 . Qualora la terapia farmacologica non sia programmabile dopo la completa guarigione dei siti chirurgici, le procedure chirurgiche prevedono gli stessi ac- corgimenti del paziente già esposto a farmaci as- sociati a ONJ: devono essere quindi eseguite sot- to profilassi antibiotica a largo spettro e andrà sempre ricercata la guarigione del sito chirurgico per prima intenzione attraverso l’esecuzione di lembi mucoperiostei a spessore totale, anche nel caso di estrazioni semplici (si veda protocollo PROMaF al link http://www.policlinico.pa.it/por- tal/index.php?option=displaypage&Itemid=264 &op=page&SubMenu=)19-21 . Figg. 1a, 1b_Paziente in terapia con Denosumab per 8 cicli in seguito a riscontro di metastasi ossee da carcinoma mammario. Clinica: presenza di esposizione di osso alveolare a livello dell’elemento 3.7. Radiologia: alla TC in proiezione coronale si osserva area di osteolisi diffusa con area di sequestrazione del processo alveolare. Fig. 1a Fig. 1b