2_2016 12 _b Prevenzione secondaria Si attua nei pazienti già in corso di tratta- mento con farmaci anti-riassorbitivi e/o anti- angiogenetici ONJ-relati, ed è necessario inter- cettare tutti i segni clinici e radiologici, primari e secondari, associati agli stadi precoci di ma- lattia, mediante controlli periodici (Figg. 1a, 1b, 2a-2c)14,22,23 . Il segno maggiore di ONJ è l’esposizione dell’osso necrotico, che può essere presente o assente, associato o meno ai segni clinici minori, quali: gli ascessi odontogeni associati o meno a fistole mucose e/o cutanee; la mobilità dentaria a rapida insorgenza; alterazioni sensoriali del nervo alveolare inferiore, la presenza di sequestri spontanei, il trisma e le tumefazioni dei tessuti molli. Tutti questi segni clinici possono essere associati a dolore. Nel caso di sospetto, la diagnosi clinica va correlata alle indagini strumentali radiologiche; al momento l’ortopantomografia (OPT) e le ra- diografie endorali sono classificate come indagi- ni di I livello, mentre la TC (sia spirale sia CBCT) è classificata come esame diagnostico radiologico di II livello, da riservare a casi dubbi o complessi e da associare eventualmente alla risonanza ma- gnetica13,22 . I segni radiologici da valutare principalmente sono riportati in Tabella 1. _c Management odontoiatrico Il management dei pazienti oncologici a ri- schio di ONJ riguarda non solo tutte le proce- dure odontoiatriche che hanno come obiettivo la rimozione di focolai infettivi, ma anche tutti i trattamenti odontoiatrici riabilitativi. Innanzitutto, sia le estrazioni semplici che complesse sono considerate “indicate” e neces- sarie se in presenza di focolai infettivi nei pa- zienti che assumono o hanno assunto farmaci ONJ-relati per il trattamento della patologia oncologica. Come precedentemente descritto, le avulsioni dentarie devono essere eseguite sot- to profilassi antibiotica a largo spettro e andrà sempre ricercata la guarigione del sito chirurgico per prima intenzione attraverso l’esecuzione di lembi mucoperiostei a spessore totale (si veda protocollo PROMaF). Inoltre, nei pazienti in te- rapia andrà valutata con l’oncologo l’eventuale sospensione della terapia (si veda Tabella 2). Qualora la presenza di lesioni endodontiche e/o parodontali richiedano procedure chirurgiche (endodonzia retrograda e/o chirurgia parodonta- le), andrà assicurata una copertura ossea stabile con lembo mucoperiosteo per la chiusura prima- ria del sito e prescritta la profilassi medica. Diversamente, tutte le procedure chirurgiche pre-implantari e implantari sono sempre “con- troindicate”, in quanto il rischio che il paziente onco-ematologico possa incorrere in evento avverso è molto elevato e non c’è un rapporto costo-beneficio favorevole. Tutte le manovre non invasive, come le te- rapie conservative ed endodontiche sono clas- sificate come “indicate”, mentre l’ortodonzia è una procedura “possibile”, avendo l’accortezza di applicare forze deboli18 . Anche la realizzazione di manufatti protesici, sia fissi sia mobili, è una procedura “possibile”; nel caso di protesi fissa bisognerà rispettare con attenzione l’ampiezza biologica ed eventualmen- te ricercare una chiusura del manufatto protesi- co sopra-gengivale. Le protesi mobili, “possibili”, dovranno essere costantemente rivalutate nel tempo durante le visite di controllo, per evitare Fig. 2a-2c_Paziente in trattamento con acido zoledronico in seguito a diagnosi di mieloma multiplo. Clinica: presenza di fistola mucosa nel V sestante, in assenza di suppurazione, e di esposizione ossea associata a fistola mucosa nel IV. Radiologia: all’esame OPT si evidenzia la persistenza dell’alveolo post-estrattivo in zona V e VI sestante. Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c special _ ONJ