Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-11-18, 11:10:54 | version 1.38.0
30 Dental Tribune Croatian Edition Rizičnipacijenti U svrhu sprečavanja tromboze i embolije pacijenti sve češće, pone- kad i mnogo godina, uzimaju anti- koagulantnelijekove.Sobziromna povećanuučestalostplućneemboli- je,venskihtromboza,arterijskebo- lesti, apopleksije, fibrilacije atrija, infarkta miokarda, bolesti srčanih zalistaka i umjetnih zalistaka, pa- cijenti koji uzimaju antikoagulan- se postali su svakodnevna pojava u ordinacijama dentalne medicine1,7 . Takvi su pacijenti rizični za oral- nokirurške zahvate i uvijek bi se trebali tretirati u jutarnjim satima radnog vremena3 . Opća anamneza i intraoralni nalaz Ovajčlanakdoktorimatrebaposlu- žiti kao repetitorij i podsjetnik, ali i datipreglednovihoralnihantikoagu- lansa (NOAK). Terapeut uvijek treba poštovati pacijentovu osnovnu bolest i razumjeti da su antikoagulansi za njega od vitalnog značaja. Kod sva- kog pacijenta prije intraoralnog nala- za treba uzeti opću anamnezu i popis lijekova koje trenutno uzima. Doktor dentalne medicine prije izvođenja oralnokirurškog zahvata na svoju ruku nikada ne bi trebao ordinirati prekid antikoagulantne terapije, bez savjetovanja s nadležnim liječnikom, odnosno hematologom1,3 . Antikoagulantna terapija Dosad se antikoagulantna terapi- ja temeljila na dvama principima: s jedne strane kod dugoročne oralne terapije primjenjuju se antagonisti vitamina K, varfarin (Coumadin® ) i fenoprokumon (Marcoumar® , Falit- hrom® ), dok se akutna parenteralna antikoagulantna terapija provodi nefrakcioniranim ili niskomoleku- larnim heparinom. Kod markmara u stomatološkoj praksi treba voditi računa da neki antibiotici (eritromi- cin,tetraciklini,kloramfenikol)mogu pojačati djelovanje2 . Odnedavno su dostupne nove ak- tivne tvari kao oralni antikoagulan- si. Tu je novi oralni antikoagulans (NOAK)kojiuodnosunaantagoniste vitamina K ima neke značajne pred- nosti. Tako, primjerice, antikoagula- cijski učinak nastupa prilično brzo. Nije uvijek potrebno tijekom prvih dana popratno primijeniti parente- ralnu antikoagulantnu terapiju. Mo- guće je fiksno doziranje bez daljnjih laboratorijskih testova. Rizik od in- trakranijalnog krvarenja niži je nego kodantagonistavitaminaK.Nedosta- tak NOAK-a je što nema specifičnog antidota. Antikoagulansi koji su trenutno dostupni na njemačkom govornom području mogu se podijeliti u dvije skupine. Prva skupina su takozvani -ksabani, rivaroksaban (Xarelto) i apiksaban(Eliquis® ),adruguskupinu čini dabigatran (Pradaxa® )2,6,10 . Prednosti i nedostaci novih oralnih antikoagulansa10 Prednosti: • nije potrebna kontrola aktivne doze • jednostavnije za pacijenta i terapeuta • jednostavnije uvesti promjene • nema profilaktičkog davanja heparina na početku • bez dijetetske interakcije • manje cerebralnih krvarenja. Nedostaci: • nije moguća kontrola aktivne razine • nema antidota • veći troškovi • ovisnost o funkciji jetre i bubrega • interakcija s drugim lijekovima • važna suradnja pacijenta • nedostatna kontrola od strane liječnika. Vrijeme poluživota dabigatrana iznosi između 12 i 17 sati, rivaroksa- bana 5 do 13 sati, a apiksabana 9 do 14 sati. Budući da se novi oralni an- tikoagulansi izlučuju putem bubrega i jetre, učinak i trajanje djelovanja tih lijekova ovisi o jetrenim enzimima i klirensu kreatinina2,9,6,10 . Terapijske preporuke Preporuke o stomatološkoj terapiji kod pacijenata koji uzimaju antikoa- gulanseuposljednjihnekolikogodina uvelikesusepromijenile.Tozaposlje- dicu ima smanjenje medicinskih rizi- ka pa se se lokalnim mjerama mogu održati terapijski ciljevi. Ranije je nadležni liječnik INR (International Normalized Ratio) vrijednosti morao spustiti ispod 2. Tada je slijedilo pre- mošćivanjesheparinom(Fraxiparin). Nakon završetka terapije ponovno su se ordinirali antikoagulansi4 . To je bila komplicirana procedura koja je zahtijevala koordinaciju između nadležnog liječnika i doktora dental- ne medicine. Za nadležnog liječnika često je bilo teško ponovno podesiti idealnu terapijsku dozu. Ipak je obič- no postojalo razdoblje kada se nije uzimaoheparinzbogčegajepostojao rizik od nekontroliranog krvarenja3 . Danaspostojepreporukeutemeljene nadokazimapremaWorldWorkshopu on Oral Medicine IV (WWOM IV), što znači da se do INR vrijednosti od 3,5 ne mora mijenjati antikoagulantna terapija5 . Prema AWMF smjernicama kod INR vrijednosti između 2,0 – 3,5 moguće je provesti vađenje jednog ili više zubi ili nekomplicirana osteoto- mija. Kod INR vrijednosti između 1,6 i 1,9, pak, moguće je provesti i opsežnije kirurške zahvate1 . Procjena stanja, iskustvo, obučenost i pristup mehanizmima kontrole krvarenjem komponente su o kojima ovisi odluka. Ukidanjeilipromjenaterapijeoralnim antikoagulansima uvijek se treba pro- voditisamoudogovorusnadležnimli- ječnikom/internistomilikardiologom. Toseodnosiinalijekovesacetilsalicil- nomkiselinomiliklopidogrelomjerse inačemožepovećatirizikodnastanka embolija ili srčanog udara. Produženo krvarenje Kod sljedećih intervencija NE OČEKUJE se produženo krvarenje: konzervativni zahvati, preparacija i uzimanje otiska za krunice i mostove te endodontsko liječenje. Kod sljedećih intervencija MOŽE se očekivati produženo krvarenje: vađenje zuba, kirurško uklanjanje korjenova, implantološki zahvati, in- cizijeapscesa,parodontološkizahvati i čišćenje zubnog kamenca (dentalna higijena). Kako bi se izbjeglo produženo krvarenje, koriste se lokalna hemo- statska sredstva. Transeksamska kiselina primjenjuje se kao lokalni antifibrinolitik i inhibira fibrinolizu (razgradnju ugruška). U praksi se ranakomprimiragazomnatopljenom u 10-postotnu otopinu transeksam- ske kiseline (Cyklokapron® ampula). Za kućnu primjenu preporučuje se 5-postotna otopina za ispiranje usta (Cyklokapron® šumeća tableta po 1 g rastopljena u 20 ml vode), dva puta dnevno (ne gutati). Tretiranje ekstrakcijske alveole uključuje primjenu kolagena (npr. Ti- ssueConeE® )radipojačavanjaugruš- ka ili celuloze koja nakon zasićenja krvljububriuželatinoznumasuitime potiče stvaranje ugruška. Nadalje se može koristiti fibrinsko ljepilo za brtvljenje zatvorenih rana (osigura- vanje šavova) npr. Tisseel® . Kitozan takođerpotičebrzostvaranjeugruška kodteškogkrvarenja,npr.HemCon® . Pacijentu koji se telefonski jave zbog produženog krvarenja, mogu se dati sljedeće upute: ostanite mir- ni, gazom pritisnite ranu, ako imate traneksamsku kiselinu natopite gazu njome (vazokonstrikcija), ne isprati usta ili konstantno pljuvati. Ako se krvarenje ne zaustavi u roku od 20 minuta, pacijenta odmah pozvati da dođe u ordinaciju1 . Kod pacijenata pod antikoagulantnom terapijom mogu se ordinirati samo sljedeći analgetici: paracetamol (Dafalgan® ), metamizol (Novalgin® ), tramadol (Trama®l ). Acetilsalicilna kiselina ne smije se koristiti!8,3 Antibiotici se primjenjuju samo uz strogu indikaciju jer se njima može pojačati antikoagulantni učinak. Na- čelno kod pacijenata s hipertenzijom lijekovima treba regulirati krvni tlak te kao i kod svih pacijenata osigurati bezbolnu perioperacijsku fazu. Sažetak Odnedavno su dostupne nove ak- tivnetvarizaoralnuantikoagulaciju– novi oralni antikoagulansi (NOAK). Oni imaju znatno kraće vrijeme po- lurazgradnje, ali nemaju antidot. Ve- ćina stomatoloških zahvata može se provesti pod oralnom antikoagulan- tnomterapijomakoINRvrijednostne prelazi 3,5. Kako bi se izbjeglo krva- renje koriste se lokalna hemostatska sredstva. Acetilsalicilnu kiselinu tre- balobiizbjegavati. Napomena: Popis literature dostupan je na upit. Oralnokirurški zahvati kod pacijenata pod antikoagulantnom terapijom Autor: Sandra Fatori Popovic, dr. med. dent., Zürich, Švicarska Pacijenti koji uzimaju antikoagulanse danas se ubrajaju u svakodnevicu, a u slučaju planiranih operacija zahtijevaju posebnu pažnju. O autoru Sandra Fatori Popovic, dr. med. dent. Zentralstr. 2 8003 Zürich, Švicarska www.zahnaerzte-wiedikon.ch