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Dental Tribune Édition Française No.11, 2016

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 52 L’Endodontie est la spécialité qui traite ou prévient les pathologies pulpaires et pério- dontiques apicales. Le traitement endodon- tiqueapourobjectifsprincipauxdenettoyer et de désinfecter toute l’extension du sys- tème des canaux radiculaires à un niveau compatible avec la santé(1) . Lorsqu’en vertu d’un traitement méticuleux, l’on parvient à atteindredetelsobjectifs,lestauxderéussite peuventdépasser les 94%(2) . Pour obtenir ces résultats, au cours de la thérapie endodon- tique , la préparation mécanique est réalisée par le biais d’instruments endodontiques et lapréparationchimiquesefaitavecdessolu- tions irrigatrices. Aprèslenettoyageetlamiseenforme,l’ob- turation endodontique doit remplir l’espace en trois dimensions et isoler l’espace endo- dontique afin de prévenir une nouvelle contamination bactérienne, tout en préser- vant les conditions sanitaires atteintes lors des étapes préalables. La préparation mécanique du système des canaux radiculaires est extrêmement im- portante lors du processus de désinfection endodontique (3) . Elle est responsable du re- trait physique de la dentine contaminée et, par conséquent, des bactéries se trouvant dans les tubulis dentinaires. En outre, elle augmente le diamètre et modèle les princi- paux canaux, permettantainsi l’arrivée d’un plus grand volume de solutions d’irrigation jusqu’autiersapical(4) .Ellegénèreégalement un profil conique favorable à l’obturation endodontique. De ce fait, elle a des effets di- rects sur la qualité du processus de désinfec- tion et donc sur le pronostic du cas. Deserreursdeprocédurelorsdelaphasede préparation mécanique peuvent rendre im- possiblel’obtentiondesniveauxdedésinfec- tion nécessaires. Yousuf W et al. 2015, ont ré- alisél’évaluationradiographiquenumérique de 1 748 dents traitées par endodontie et ont trouvé des erreurs de procédure dans 32,8 % (574dents)desdentsévaluées.Letransportde l’apex(foramenapical),avecousansperfora- tion de la racine, constitue l’une des erreurs les plus communément commises lors du traitement endodontique, particulièrement dans les cas de canaux courbes (5) . Selon le Glossaire des termes endodon- tiques de l’Association américaine d’endo- dontie, le transport du canal est défini comme suit : « Retrait de la structure denti- naire de la partie extérieure de la courbe sur la moitié apicale du canal, en fonction de la tendance des limes à restaurer son profil droit d’origine, au cours de la préparation du canal ; ce qui peut générer une « marche » et même la perforation de la racine. » Sansuneétudepréalabledel’anatomieca- nalaire à traiter, l’emploi intempestif de li- mes endodontiques rigides, telles que celles enacierinoxydable,particulièrementdansle casdesplusgroscalibres,augmentelerisque de déplacement du foramen. Unnettoyageinappropriédescanaux,par- ticulièrement du tiers apical, prédispose à l’échec endodontique (6) . Le déplacement du foramen peut non seulement perturber la désinfection du système des canaux, en rai- son de l’impossibilité d’accès à la trajectoire d’origine de celui-ci, mais aussi irriter le tiers apical par l’extrusion de bactéries et de leurs sous-produits,demêmerendreimpossiblela réalisationd’unajustementapicalidéald’un cône de gutta-percha. Ces contraintes tech- niques imposées par une erreur opération- nellelorsdelaphasedepréparationpeuvent avoirdeseffetsnégatifssurl’isolementapical etlecontrôlebactériensouhaité(7) .Parconsé- quent, le pronostic du cas clinique se dété- riore. SelonGluskinetal2008(8) ,ledéplacement duforamenpeutêtreclassifiéentroiscatégo- ries : – Type I – représente un déplacement mini- mum de la position physiologique du fora- men. – Type II – représente un déplacement mo- déré de la position physiologique du fora- men, résultant en un déplacement sévère vers la zone extérieure de la racine. Dans ce type,uneplusgrandecommunicationavec le tiers apical est créée de manière iatrogé- nique. – Type III – représente un déplacement sé- vère de la position physiologique du fora- menetducanal,résultantduneactioniatro- gène considérable. Le traitement des cas de déplacement du foramen peut se faire par le biais de différen- tes approches cliniques. Des canaux présen- tantuntransportduTypeIpeuventnormale- mentêtrenettoyésetobturés;pourcequiest de ceux du Type II, ils peuvent être obturés aprèslacréationd’unebarrièreapicaledesti- néeàcontrôlerlesaignementetàservird’ob- stacle physique pour éviter l’extrusion du matériel d’obturation endodontique. Dans ces cas, on peut également envisager la mise en place d’un tampon apical au MTA, suivi d’uneobturationendodontiqueconvention- nelle. Toutefois, pour les cas cliniques à transport du foramen du Type III, il n’est gé- néralement pas possible d’obtenir le net- toyage, la désinfection et l’obturation adé- quats. Ainsi, ces étapes doivent être réalisées de la meilleure manière possible et suivies d’une micro chirurgie apicale pour le retrait de la région apicale non traitée. Cas clinique Patiente,âgéede55ans,ASAI,estvenueau cabinet en se plaignant de la présence d’une douleur spontanée, constante et aigüe du- rantlamasticationetlapalpationapicalesur la zone des dents 13 et 11 dont le traitement endodontiqueavaiteulieuaucoursdes3der- niers mois. La pression artérielle mesurée était de l’ordre de 128 x 78 mm Hg, la fré- quence cardiaque à 82 bpm, la saturation d’oxygènede98 %ettempératurecorporelle de 38,5 °C. La patiente a déclaré l’absence de douleur avant le début des premiers traitements endodontiques et que ces derniers avaient été prescrits pour des raisons de réhabilita- tion. Après la première session endodon- tique,lorsquelesdents13et11ontététraitées simultanément, la douleur a commencé et s’est aggravée après le troisième jour. Le qua- trième jour, la patiente a dû ingérer de la di- pyrone et du kétoprofène par voie intravei- neuse pour le contrôle de la douleur. Associé aux médicaments systémiques a été réalisé unajustementocclusal.Deuxjoursaprès,les douleurs ont recommencées et la patiente a été consulter un autre dentiste qui lui a pres- critdeladipyronesodiqueà500 mg/mltou- tesles4heuresetdelanumésulfideà100 mg toutes les 12 heures, par voie orale, durant 7 jours. La douleur a diminuée, mais elle n’a pas cessée. Une nouvelle fois, 2 jours après la findelaprisedesmédicamentssystémiques, lapatientearessentiànouveaudesdouleurs. Elle a alors demandé l’avis d’un troisième professionnel qui a repris l’intervention endodontique sur les dents 11 et 13. Cepen- dant, la thérapie en cours n’était pas suffi- sante pour contrôler la douleur de manière efficace. Quatre jours après, la patiente a aussi commencé à présenter la fièvre. Elle a déclaré qu’aucune des procédures endodon- tiques réalisées n’a fait appel à une isolation absolue. L’examen clinique a révélé des accès endo- dontiquesauxdents13et11.Laconfiguration géométriqueinadéquatedesaccèsendodon- tiques suggérait déjà des problèmes lors des étapes de préparation chimique-mécanique du système des canaux radiculaires (Figs. 1 et 2). Par radiographie, on a constaté une théra- pie endodontique commencée sur les dents 13et11,avecdéplacementduforamendeType III. Sur la dent 12, on note la présence d’une couronne,undispositifderétentionintra-ra- diculaire métallique et un traitement endo- dontique insatisfaisant (Fig. 3). Sur la tomo- graphie, il a été possible de mettre en évi- dence les déplacements du foramen sur les deux dents (Figs. 4 et 5). Du fait de la gravité de la déviation apicale surlesdents13et11,letraitementpréconiséa étéunenouvelleinterventionendodontique complétée d’une microchirurgie apicale. Le traitementdeladent12s’estégalementavéré nécessaire,vialenettoyage,lamiseenforme et la désinfection du système de canaux, sui- vis de l’obturation endodontique. Cepen- dant,lacouronneprothétiquedecetélément était bien adaptée et comme une micro-chi- rurgie était déjà programmée pour les dents voisines,l’optionaétéprisederéaliserlenou- veau rétro-traitement endodontique. Le traitement a débuté par la nouvelle interventionendodontiquesurladent11,sui- vie de la dent 13. Les canaux ont été irrigués d’hypochlorite de sodium à 2.5 %, suivi Approchemicrochirurgicalesuiteàuneerreurde procédure(déplacementapical)aucoursdelaphase depréparationmécaniqueapicaleenEndodontie CAS CLINIQUE SPÉCIALADF Fig.1: Aspect clinique initial de la dent 11.|Fig.2: Aspect clinique initial de la dent 13. 1 2 Fig.3: Radiographie initiale.|Fig.4: Image tomographique mettant en évidence le déplacement du fo- ramen,dent11.| Fig.5:Imagetomographiquemettantenévidenceledéplacementduforamen,dent13. 3 4 5 de 1748 dents traitées par endodontie et ont 12

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