Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Édition Française No.11, 2016

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 36 CONFÉRENCE À VENIR SPÉCIALADF UN POINT E129|SAMEDI 26 NOVEMBRE|9H Lésionsosseusesmaxillo-mandibulaires «L’oeilduradiologue,lamainduchirurgienetlaconfirmation del’anatomopathologistedeslésionsmaxillo-mandibulaires» L’évolution des techniques radiologiques, ladisponibilitédelaradiologieauseindesca- binets odontologiques et stomatologiques, et la nouvelle classification OMS en 2005 (1) concernant les tumeurs odontogènes ren- dent nécessaire une mise au point sur les lé- sions osseuses maxillo-mandibulaires. De découverte radiologique le plus souvent for- tuite, ces lésions imposent une démarche et uneréflexionclinique,paracliniqueetanato- mopathologique le plus souvent. La première des obligations est de recon- naître une lésion. il s’agit donc de la lecture complèteetcritiquedesexamensdebase,cli- chérétroalvéolaireetpanoramiquedentaire. Savoirpoursuivrel’investigationpardesexa- mens complémentaires dentascanner ou cone beam. Une IRM si nécessaire ne sera de- mandée, qu’en fin de bilan en cas de lésion à prioriagressiveetavecuneviséepluspronos- tique que diagnostique. Ilfautretenirquelaradiologie,examenpa- raclinique n’est que la compagne de l’exa- menclinique.Ilfautsavoirreveniraupatient, etprêtrerattentionàl’interrogatoire,l’âgedu patient, ses antécédents (éthylo-tabagisme, prise de biphosphonates, cancer, métastase ou lésion maligne anciennement opérée dans la même région), l’évolutivité de la lé- sion,s’enquérirdessignesfonctionnels(dou- leur, limitation de l’ouverture buccale, amai- grissement, altération de l’état général, pré- sence d’adénomégalies), puis à l’inspection scruter les lésions gingivales à type d’ulcéra- tion, de bourgeonnement, d’exposition os- seuse,dedéformation,puisfinirparlapalpa- tion de lésions déformant les corticales, d’a- nesthésie jugale, ou labio- mentonnière. Cet examen clinique participe déjà de la deuxième obligation, celle de caractériser cette lésion, de façon dichotomique. Cette lésionest-elleplutôtd’allurebénigneouplu- tôtmaligne ?Danslepremiercas,seposerala question de sa nature, de la nécessité d’un geste thérapeutique ou de la simple sur- veillance avec ses modalités clinico-radiolo- giques.Danslesecondcas,lésiond’allureplu- tôt maligne, s’impose l’examen anatomo- pathologique, sous forme de biopsie ou de biopsie exérèse. Ce couperet histologique diagnostique décidera de l’option thérapeu- tiquechirurgicaleàpoursuivreounon,etdé- terminera le pronostic de cette pathologie. Devant la question édulcorée du patient, « docteurest-cequec’estgrave ? »,résidetou- jours la question fatidique, « docteur est-ce que c’est un cancer ? ». Il faudra souvent l’in- former que seule l’histologie permettra d’avoir une certitude diagnostique, néan- moins,l’imagerieestlemeilleurmoyend’ex- ploration avant une éventuelle chirurgie, permettantundiagnosticd’extensionetune orientation sur le type de lésion. Latroisièmeobligationestdonccelledene pas omettre les deux premières, ne pas igno- rer une lésion, ne pas sous estimer une lésion. Dans la plupart des cas, la lésion sera bénigne, mais elle doit rester un diagnostic d’élimination. Une fois les lésions cancéreu- ses primitives ou secondaires éliminées, les lésions bénignes doivent être caractérisées selon trois critères: leur aggressivité (par exemple, l’ostéoradionécrose ou la nécrose auxbiphosphonatesselonleurstades),et/ou leur risque de récidive, et/ou l’association de cette lésion à d’autres pathologie, dans le ca- dredepathologiesyndromique(exempleké- ratokyste ou syndrome de Gorlin-Goltz ou naevomatosebasocellulaire)(Fig.1)oudepa- thologie concernant tout le corps (Fig. 2). Si ces lésions bénignes n’engagent pas le pro- nostic vital, elle peuvent engager celui de la qualité de vie du patient. En l’absence de ces critères,unefoislechoixthérapeutiqueopti- mal, surveillance ou chirurgie entrepris, le patient peut enfin se voir confirmer cette phrase salvatrice « Vous êtes guéris ! ». Si il est vrai que le radiologue étudie des coupes radiologiques, l’anatomopatholo- gistedescoupeshistologiques,lecliniciense doit de « screener » son patient; une authen- tique réflexion diagnostique basée sur des arguments cliniques déjà évoqués mais des élèments iconographiques de base Ta- bleau 1 : le siège, les rapports de la lésion avec les structures avoisinantes (dents, sinus maxillaire ou nerf alvéolaire inférieur), le ca- ractère uni- ou plurifocal de la lésion, et sur- toutsonextensionauseindel’osdontlescor- ticales (ces dernières, précisées par des inci- dencesadaptées,peuventdemeurerépaisses ou au contraire être progressivement lami- nées, puis effacées). Les critères radiolo- giques d’une lésion maligne sont son aspect déstructuré, aux bords irréguliers, flous, mal définis, avec des corticales lysées, rompues, , sansrefoulement,avecuneinfiltrationouun envahissementdespartiesmolles,uneappo- sition périostée dite « en feu d’herbe ». Le scanner avec injection montre une prise de contrasteenpériphériedelalésion,infiltrant les parties molles. La clinique alerte, la radio- graphieorientenonseulementversuneétio- logie, mais aussi vers la démarche diagnos- tique ou thérapeutique. Au terme de cette démarche clinico-para- clinique, une orientation est possible selon l’aspect de la lésion (lytique, condensante, avec formation osseuse, etc.), son caractère bien limité ou non, et la présence ou non de calcifications, le nombre des lésions (Figs. 3 et4).Ilfautaussipréciserlesiège(maxillaire, mandibulaire, angle, portion dentée, proces- suscondylien,etc.),lesrapportsaveclesapex dentaires adjacents (déplacements, lyses, etc.), la présence éventuelle de dents inclu- ses…Parfoislesaspectsserontsuffisamment évocateurs pour permettre de poser d’em- blée le diagnostic (torus, ostéomes, kyste du canal palatin…). Ailleurs l’orientation sera suffisantepourguiderleclinicienenparticu- lier en cas de lésions d’aspect kystique comme les kystes radiculaires, ou dans des pathologies plus rares et plus complexes commeladysplasiefibreuseouencoreleché- rubisme d’aspect multikystique. Mais nom- bre de lésions restent difficiles à analyser et seuleuneconnaissanceapprofondiedeleurs caractéristiques sémiologiques jointes à la confrontation clinique permettra d’orienter le diagnostic. Le dernier mot reste à l’histolo- gie, qui posera le diagnostic définitif (Fig. 5). Ainsi d’un point de vu étiologique, on dé- crit 3 principaux groupes, les noms des lé- sionsdécoulantsouventdeleurnaturehisto- logique : Orientation Vers la bénignité Vers la malignité Où ?! L’épicentre de la lésion est une dent ou un de ses composants ++ surtout si la lésion est péri apicale une lésion lytique englobant une dent peut également être maligne Quand ? contexte – Lésion connue ou présente sur un cliché > 5 ans – Evolutivité lente – Contexte infectieux – Contexte de métastases ou de lésions malignes anciennement opérée dans la même région +++ ++ + ++ Comment ? morphologie de la lésion – Lésion lytique – Lésion mixte – Lésion condensante sans contexte de métastases – Excroissance osseuse bien limitée avec une corticale – Tumeur différenciée «structurée» – Présence de cloisons – Lésion différenciée contenant des images très denses évoquant de l’émail – Lésion déstructurée – Absence de contraste en IRM – Prise de contraste isolée de la lésion en IRM – Formation arrondie à bords réguliers – Coque périphérique – Bords irréguliers – Bords flous,mal définis + + ++ + torus/exostose ++ ++ ++ ++ + ++ ++ + + ++ + ++ ++ A la périphérie de la lésion – Refoulement des corticales (avec amincissement des corticales),des dents du canal alvéolaire in- férieur – Prise de contraste en périphérie de la lésion infiltrant les parties molles – Résorption radiculaire régulière au contact de la lésion – Perte rapide dent – Respect du ligament alvéolodentaire de la dent au contact de la lésion – Infiltration du ligament alvéolodentaire avec un aspect élargi et irrégulier – Dent maintenue dans une masse ostéolytique – Corticales rompues lysées avec des bords irréguliers sans refoulement – Corticales «en feu d’herbe» – Destruction des travées osseuses par infiltration contiguë à la lésion – Envahissement ou infiltration des parties molles – Tumeur des parties molles lysant les structures osseuses contiguës, sans refoulement des corticales – Formation arrondie isolée dans le sinus – Lacune de Stafné – Image radioclaire visible sur le panoramique non retouvée sur le scanner – Adénomégalie > 1cm ou nécrotiques ++ ++ + ++ +++ +++ Artefact/Projection aérique Raréfaction isolée des travées osseuses +++ + + ++ + ++ +++ ++ +++ ++ +++ Tableau 1: Critères radiologiques orientant vers la bénignité ou la malignité de la lésion. Responsable scientifique : Gaëtan Thiéry Conférenciers : Laurent Guyot, Laurent Hauret, Jean Del Grande

Sommaire des pages