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Dental Tribune Édition Française No.11, 2016

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 22 Lesujetdesostéonécrosesdesmaxillairesas- sociées aux traitements médicamenteux (ONMTMs)abeaucoupévoluécesdernièresan- néessurplusieursaspects. Lesagentsmédicamenteuxencauseneseli- mitent plus aux bisphosphonates; ainsi, le nombre de molécules incriminées dans la pa- thogénèsedesONMTMsnecessed’augmenter. Cantonnées quasi exclusivement aux traite- ments bisphosphonates nitrogénés (ou aminobisphosphonates) pendant une dizaine d’années, ces ostéonécroses s’élargissent au- jourd’hui à plusieurs biothérapies ciblées sur desfacteursprécisvisantàlimiterl’émergence et freiner la progression de métastases osseu- sesd’uncancer. Les ostéochimionécroses imputables aux bisphosphonates concernent principalement les patients traités pour une pathologie ma- ligne, avec des bisphosphonates administrés par voie intraveineuse. Cette pathologie a émergé de manière prégnante au début du XXIème siècle, et concerne principalement les patients traités pour métastases osseuses os- téolytiques ou ostéocondensantes, les myélo- mesmultiplesetlestumeursàcellulesgéantes. Le dénosumab, anticorps monoclonal dirigé contreleRANK-L(facteurcrucialdeladifféren- ciationdesostéoclastes),estaujourd’huiincri- miné à peu près autant que les amino- bisphosphonates. Des agents antiangiogé- niques (le bévacizumab, le sunitinib, le sorafé- nib et l’aflibercept) ciblant directement ou via leurs récepteurs le facteur de croissance vaso- endothélial (VEGF) sont aussi incriminés. Der- nièrement,desmTORs(desciblesmammifères delarapamycine,uneenzymerégulantlapro- lifération cellulaire), le temsirolimus, l’evéroli- mus et le ridaforolimus, sont également men- tionnés dans la littérature. Il est à noter que la plupartdecesmoléculessontutiliséesdansdes traitements carcinologiques, une petite partie étantprescritedanslecadred’ostéopathiesbé- nignes au premier rang desquelles l’ostéopo- rose. Lediagnosticd’ONMTMsestassezsimpleet avant tout clinique, même si l’imagerie est d’une aide indispensable et permet souvent d’estimer l’importance du processus nécro- tique. Cliniquement, les ostéonécroses se pré- sententsousformed’uneplaged’osexposé,de plusoumoinsgrandeétendue.Lestissusmous périphériquespeuventêtreinflammatoires.La définition de l’OMS précise qu’il faut s’assurer del’absenced’antécédentderadiothérapiesur la zone concernée (pour éliminer une éven- tuelleostéoradionécrose),etdel’absencederé- cidiveousecondelocalisationtumorale.Onpo- sera le diagnostic d’ONMTM si la zone d’os né- crotique ne cicatrise pas après 6 à 8 semaines d’untraitementadapté.Radiologiquement,les signes précurseurs se manifestent principale- ment au scanner avec une hyperopacité os- seuse,lapertedestrabéculationsetuneimage caractéristique au niveau périosté dite en «doublecontour». La prise en charge bucco-dentaire des pa- tients traités par ces molécules a suscité de nombreuses interrogations, en témoigne le nombre élevé de recommandations de bonnepratiquecliniquesurcesujet.Mêmesile mécanisme physiopathogénique des ONMTMs demeure inexpliqué en grande par- tie,unrôleprépondérantdel’inflammationest deplusenplusavancédansleurgenèseetplus encore dans leur extension. La prévention est aujourd’hui encore à privilégier étant donné l’efficacité aléatoire des traitements proposés. Le contrôle et la suppression préventive des foyers inflammatoires endobuccaux sont d’ailleurs statistiquement corrélé à une dimi- nution de l’incidence des ONMTMs dans plu- sieursétudesrécentes.Dèslors,cetobjectifest prioritairecheztoutpatientcandidatàcetype de traitement. Un bilan bucco-dentaire cli- nique est radiologique est recommandé avant l’instauration d’un traitement médicamen- teux à risque d’ostéonécrose. La suppression desfoyersinflammatoiresendobuccauxestla plupart du temps conservatrice (détartrage, surfaçage, traitement endodontique…). Même s’il ne s’agit pas d’une attitude totalement consensuelle, plusieurs recommandations mettent en avant de telles procédures chez les patientsencoursdetraitementégalement.En casdenécessitédegesteinvasifpendantletrai- tement,unefenêtrethérapeutiqueestàdiscu- ter avec l’oncologue pour les médicaments à demi vie courte (qui ne se fixent pas dans l’os, contrairementauxbisphosphonates). Lapriseenchargedespatientschezlesquels une ONMTM est évoquée est d’abord hospita- lière.Cettepriseenchargen’estpasuniformeet celareflètel’insuffisancedesdonnéesdisponi- bles concernant le suivi thérapeutique des pa- tientsatteintssurdelonguespériodes.Laréso- lution spontanée des ONMTMs est possible à conditionqueletraitementcausalsoitstoppé, quelanécrosesoitdefaibleétendueetquel’état généraldupatientsoitparailleurssatisfaisant. Elleestnéanmoinsexceptionnelle.Lamajorité des équipes hospitalières adaptent le traite- ment de ces patients à la sévérité clinique de l’ONMTM en privilégiant l’attitude la moins interventionnistepossibleenfonctiondesfac- teurs de risques retrouvés chez un patient donné. D’autres, de plus en plus nombreuses, adoptent une attitude plus interventionniste, demanièretrèsprécocedemanièreàfreinerl’é- volution de l’ONMTM et à minimiser les com- plications infectieuses et douloureuses affé- rentesàsonévolution.Lestraitementsmédica- menteuxincluentleplussouventunepolyan- tibiothérapieàlargespectre.Lesantiseptiques locaux sont recommandés. Certaines publica- tions évoquent l’association de pentoxifylline et de tocophérol. Les statines et la teriparatide font également l’objet de quelques publica- tions, mais cette dernière présente des contre- indications en oncologie. Le laser de basse in- tensitéainsiquelesultrasonsfontl’objetd’étu- des. La chirurgie (débridement, curetage, sé- questrectomie)donnedesrésultatsvariables. Touscesaspectsserontdéveloppés,illustrés etargumentéslorsdecetteséance. Références: –KhanAA,MorrisonA,HanleyDA,FelsenbergD, McCauleyLK,O’RyanF,ReidIR,RuggieroSL,Ta- guchiA,TetradisS,WattsNB,BrandiML,Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, Masri B, Cooper C, Morgan SL, Obermayer- Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Kendler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M,ElRabbanyM,PierrozDD,SulimaniR,Saun- ders DP, Brown JP, Compston J; International TaskForceonOsteonecrosisoftheJaw.Diagno- sis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 2015 Jan;30(1): 3-23. –SalvatoreL.Ruggiero,ThomasB.Dodson,John Fantasia, Reginald Goodday, Tara Aghaloo, BhoomiMehrotra,FeliceO’Ryan.AmericanAs- sociation of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteo- necrosisoftheJaw—2014Update.JOralMaxil- lofacSurg72:1938-1956,2014 CONFÉRENCE À VENIR SPÉCIALADF CONFÉRENCE C63|JEUDI 24 NOVEMBRE|14H00 Conférencier : Philippe Lesclous ; Modérateur : Anne-Gaëlle Bodard ; Responsable Scientifique : Fabrice Campana Ostéonécrosesd’originemédicamenteuse: actualitésetbonnepratique Fig.2:Ostéonécrosedelaligneobliqueinternecôtégauchechezunpatienttraitépardenosumabpourunetumeuràcellulesgéantesdepuis13mois.|Fig.3:Ortho- pantomographied’unepatientetraitéeparzoledronate,ayantbénéficiédel’avulsionde38ilya6mois.Noterl’imageostéolytiquemaldélimitée.|Fig.4:Scanner mandibulaire d’un patient traité par bevacizumab depuis 23 mois, ayant présenté un séquestre osseux au niveau du versant lingual de la mandibule en regard de 37-38.Noter également l’épaississement cortical.La sequestrectomie et la fenêtre thérapeutique ont permis la résolution de l’ONMTM pour ce patient.|Fig.5: Orthopantomographied’unpatienttraitéparzoledronatedepuis18moispourdesmétastasesosseused’uncancerdelaprostate.Présenced’uneimageostéolytique maldéfinie,d’un séquestreosseux.Cliniquement,ilexistaitdesdouleurs,unehypoesthésielabio-mentonnièremodéréeetunemobilitédela43.|Fig.6:Vasteplage d’expositionosseusemandibulairechezunpatient traitéparzoledronatepourunmyélomemultiple.|Fig.7:Scannermandibulaired’unepatiente traitéeparde- nosumabpourunetumeuràcellulesgéantesdepuis35mois.Noterl’imageendoublecontourauniveauvestibulairede38,l’inhomogénéitéosseuseavecpertedes trabéculationsauniveaude36-37.Cliniquement,pasd’expositionosseusemaisdouleursdiffusesdel’hémimandibulegauche. Fig.1:Ostéonécrosemandibulairegaucheappa- rue suite à une avulsion dentaire chez une pa- tiente traitée par bevacizumab depuis 17 mois pour des métastases osseuses de cancer du sein. 1 3 4 5 6 7 2 34 567

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