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Dental Tribune Édition Française No.11, 2016

Dental Tribune Édition Française | Novembre 2016 30 CONFÉRENCE À VENIR SPÉCIALADF Le traitement endodontique, réputé diffi- cile,peutêtrelargementmisenœuvresereine- ment pour peu que le diagnostic primaire soit correctement posé et surtout que la réflexion cliniquedefaisabilitépuisseêtremenéeàbien avantsaréalisation. Les impératifs pulpaires, radiculaires et api- caux ainsi que chirurgicaux relèvent en pre- mier lieu des antécédents de soins et des exa- mens initiaux résultant de l’anamnèse, mais également de l’étude clinique du cas à traiter. Reconstitutions présentes, anatomie radicu- laire,bilanpulpaire,lésioninflammatoirepéri- radiculaire d’origine endodontique sont quelques un des facteurs influençant notre prise de décision. Cependant le plateau tech- niquequenousavonsàdisposition,lescompé- tences acquises et le « patient-hôte » à traiter sont également des éléments de toute impor- tanceàprendreencomptepouranalyserlesdif- ficultés de l’exécution de l’acte endodontique «simple«comme«complexe». C’est de cette réflexion qu’est née l’idée de cetteséance. Afin de mettre les praticiens en situation, nous avons fait appel à trois conférenciers, cli- niciens expérimentés et dont la jeunesse et la passion les implique dans une réflexion glo- baledelasituationdel’endodontieauseind’un exercice d’omnipratique au bénéfice de leur patient…incluantdoncunenotionderéférerà une «compétence particulière» si elle s’avère nécessaire. AnneCharlotteFlouriottraiteralediagnostic pulpaire, Nicolas Gardon le diagnostic radicu- laire et Guillaume Jouany le diagnostic chirur- gical. Qu’ils’agissed’endodontieoudetouteautre discipline médicale, aucune décision théra- peutiquenepeutêtremotivéeetjustifiéesans un bon diagnostic initial. En dentisterie, c’est sur la base de ce diagnostic que le chirurgien- dentistequifaitfaceàunecarieplusoumoins profonde ou à un traumatisme, décidera ou non d’entreprendre un traitement endodon- tique. Ladécisiondutraitement endodontique Avecl’améliorationdenosconnaissancesen matière de biologie pulpaire et le développe- ment de nouveaux biomatériaux, le maintien de la vitalité pulpaire par le biais de thérapeu- tiques comme la technique stepwise, le coif- fagepulpaireoulapulpotomiepeuventêtrere- cherchés dès que possible. De fait, plus on re- pousse l’échéance du traitement endodon- tique, autrement dit le plus longtemps on parvient à maintenir la vitalité pulpaire, meilleuressontleschancesdeconservationde ladenttraitéesurlelongcourt. Pourpouvoirs’orienterjudicieusementvers l’une de ces options thérapeutiques conserva- tricesavecsuccèsetsansrisquepourlepatient, ilfautcomprendreprécisémentquelleestlaré- action du tissu pulpaire face à une agression pourensuiteappréhenderdansquelétatilsesi- tue.Toutedentquipossèdeunecarieneserait- cequedentinaire,esteneffetvictimed’unein- fection.L’ampleurdelaréactiondedéfense(ici la réponse inflammatoire) sera proportion- nelle à la frappe de l’envahisseur (ici les bacté- riescariogènes).C’estdoncparlaprécisionavec laquelle seront évaluées cliniquement la sévé- ritéetlarapiditédeprogressiondecetteinflam- mation,quelechirurgien-dentistepourraéva- luer correctement ses chances de maintenir la dent vivante, et opter ou non pour la mise en place d’un traitement endodontique. Il existe uncertainsnombresdecritèresdiagnostiques cliniques qui, s’ils sont rassemblés, doivent in- citerentouteconfiancelepraticienàtenterde maintenirdelavitalitépulpaire. A la rigueur du diagnostic posé, devront s’a- jouter de solides connaissances en matière de physiologie pulpaire et de biomatériau, ainsi qu’uncertainnombred’impératifscommel’u- tilisationd’aidesoptiques.Decettefaçononfa- ciliteralacompréhensiondesprotocolesàmet- tre en œuvre. Etant plus facile sur le plan tech- nique qu’un traitement endodontique, le suc- cès de ces thérapeutiques de préservation pulpaires ne pourra par ce biais qu’être meilleuretd’autantplusreproductible. Latraitementendodontique: unethérapeutiquepourune guérison. En second lieu, la santé du péri-apex d’une dent traitée ou retraitée est un élément essen- tieldupronosticàlongtermepourlasurviede ladent. La lésion apicale, ou lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique (LIPOE)estunepathologiequelepraticiendoit diagnostiquerafindepouvoirmettreenœuvre les stratégies de traitement pour amener son patientsurlavoiedeguérison. Si certaines lésions sont évidentes, d’autres peuvent être plus subtiles à mettre à jour et il convientd’avoirlesmoyensetlesoutilsafinde pouvoir les détecter. Les méthodes et les critè- resd’évaluationsdoiventsebasersurunesérie de critères cliniques et radiologiques afin de dégagerundiagnostic. Mais ces évaluations qui sont accessibles danstoutcabinet,siellessontnécessairesetes- sentielles ne sont parfois pas suffisantes car une rétro-alvéolaire reste une image en deux dimensions.Lesimageriesentroisdimensions permettent d’affiner le diagnostic mais aussi dedétecterdeslésionsnonvisiblesautrement demanièrebeaucoupplusfiableetfontaujour- d’hui partie intégrale des moyens à mettre en œuvre et à savoir interpréter pour tout prati- cien. Un fois la lésion détectée, il convient d’éva- luerletraitementàmettreenœuvreetsurtout anticiper les obstacles et les difficultés en amontpoursécuriserletraitement.Uncumul deproblèmesoudedifficultésdétectésavantla miseenplacedutraitementpeutpermettrede référerlepatientàunpraticiendontleplateau technique et la «compétence en Endodontie» ferontquelecasseragéréplusefficacementet de façon plus prédictible. En France, il n’existe pas de critères officiels permettant une telle évaluation, mais certains pays comme les USA diffusentdestableauxpourguiderlepraticien danscesévaluations.(AAEGuidelinesandPosi- tion Statements). Le praticien dispose alors d’outilsprécisetprécieuxafind’évaluerlecaset desavoirsicelui-cipeutêtretraitéparunomni- praticienoualorsdoitêtreréféré.L’adaptation de ces guides de réflexion peut être dès à pré- sent proposé pour un exercice en omni-pra- tiqueenFrance.Lastratégiedetraitementoude retraitement en sera alors améliorée et le pro- nostic aussi. Cela est d’autant plus important que l’on sait que le pronostic de survie est très clairementliéàlaprésenceouàl’absencedeLI- POEsurunedent,surtoutlorsderetraitement. Ainsi,unefoislesdifficultésanticipées,lepa- tientaussipeutêtreprévenuetavertidelastra- tégie à développer, stratégie à laquelle il doit être associé. Une adhésion au traitement pro- posé étant bien entendu obligatoire, tous les supportscitésprécédemmentserontuneaide précieuselorsdenosexplicationsauxpatients et font aussi partie de la stratégie thérapeu- tique.Unefois celle-cidéfinie,lamiseenœuvre peut-être lancée et tous les outils endodon- tiquesentrentalorsenscène. Asepsie,antisepsie,désinfection,traitement ou retraitement, mise en forme, obturation, moyensdedéposeetdémontagedesobstacles, franchissement de butées, désobturation, pé- rennité de l’étanchéité, inter-séances ou pas, suividupatient,évaluationdelaguérison,tem- porisationàmoyenetlongterme. En fait bien des critères au-delà du simple diagnostic doivent être pris en compte dans la problématique,cequirendl’exerciceendodon- tiquepassionnant! Lachirurgieendodontique: outilthérapeutiqueou alternativedel’extraction? Le but de tout traitement endodontique est lapréventionetletraitementdelaparodontite UNE POINT A4|MARDI 25 NOVEMBRE|14H/17H Responsable scientifique : Jean-Philippe Mallet (Paris) Intervenants: Tchilalo Boukpessi-Jubien,Nicolas Gardon, Guillaume Jouanny, Mathilde Baydoun Lediagnosticenendodontie : quanddois-jeadresser ? La décision du traitement endodontique Traitement d’une carie avec effraction pulpaire par coiffage pulpaire – Cas Dr J.Ph Mallet Fig.1: Radio pré-opératoire. Fig.2: Curetage dentinaire et effraction pulpaire. Figs.3et 4: Coiffage pulpaire biodentine et Obturation cavitaire par CVI. Fig.5: Contrôle 6 mois. Fig.6: Contrôle 1 an (Pont dentinaire) 1 2 3 4 5 6 1234 56

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