Dental Tribune Slovenian Edition No.2, 2016

15 april 2016 ORTODONTIJA Nadaljnjo distalizacijo in nagibanje premolarja prepre- či iz kompozita zgrajeni poudarjeni okluzijski kontakt. Premikanje premolarja je ustavljeno, molar pa se lahko giblje dalje. 6 7 9a 8a 9b 8b Protruzija sekalcev zaradi vrivanja spodnje ustnice z eks- truzijo in brez kontakta s spodnjimi sekalci. Ob deaktivaciji vzvoda lahko jasno vidimo in prilagodimo smer vektorja intruzije. Stalno je potrebno spremljati tudi možne stranske učinke; v tem primeru bi šlo za rotacijo mo- stička v nasprotni smeri urinega kazalca. Te stranske učinke preprečuje sila ugriza. Sekalci so togo povezani v segment. S prilagajanjem ve- likosti sile v levem in desnem vzvodu lahko nagibamo segment in s prilagajamo okluzijsko ravnino. Končni rezultat štirimesečne terapije: intruzija in retrakci- ja štirih sekalcev. Ostali zobje ostajajo na začetni poziciji. Superimpozicija modelov PREJ in POTEM na palati- nalnih rugah. Vidna je intruzija (9a) in retrakcija (9b) sekalcev, medtem ko so mostički ostali nepremaknjeni. PREJ POTEM 10a 10b Premolar bo kmalu dosegel želeno pozicijo. Miha Bobič, dr. dent. med., specialist ortodont Kongres ESCD Evropsko združenje lepotnega zobozdravstva (ESCD – European Society of Cosmetic Dentistry) vsako leto priredi svoj kongres. Že trinajstega po vrsti bodo letos pod naslovom Royal Esthetics organizirali v Krakowu na Poljskem. Potekal bo od 22. do 24. septembra. Več o kongresu si lahko preberete na: www.royalesthetics.eu ali izveste na FB strani ESCD Study Club Slovenia. bral okluzalno sidrenje. S kompozitom ojačani okluzalni kontakti na premolarjih izkoristijo žvečne sile, prepreču- jejo premik samih premolarjev in zagotavlja- jo stabilno sidrišče za distalizacijo preostalih zob desnega segmenta. Tako se izognemo po- trebi po mini-implantatu. Prav tako dvignejo griz in odstranijo posteriorne okluzalne inter- ference ter s tem olajšajo premike posterior- nih zob. S stabilnim sidriščem lahko distali- ziramo en zob za drugim. V tem primeru je silo za distalizacijo zoba 17 prispevala ročno zvita vzmet (spring) iz TMA med zoboma 17 in 16 (slika 2). Silo aktivacije lahko natančno izmerimo in prilagodimo potrebam. Dodatno si pri kontroli distalizacije lahko pomagamo s transpalatinalnim lokom (TPA). Ta omo- goča tudi vpeljavo rotacijskih momentov in dodatno pomoč pri distalizaciji s palatinalne strani, kasneje pa kot dodatno sidrišče. Osta- li zobje niso vključeni v sistem. Levi zgornji segment v tem primeru je pasivno povezan z rigidno žico in služi kot dodatno sidrišče. V tej fazi terapije teh zob ne želimo premikati (slika 3). Potem, ko zob 17 doseže svojo distalno pozi- cijo mu sledi zob 16. Sistem se malenkostno prilagodi: podaljšana vzmet (spring) zobu 17 preprečuje, da bi se vrnil v izhodiščni položaj, zob 16 pa distalno potiska NiTi zvita vzmet (coil spring). Sidrišče za distalizacijo dveh molarjev še vedno zagotavlja le moč okluzije na dveh premolarjih (slika 4). Med kontrol- nimi obiski je potrebno preverjati stabilnost sidrne enote in po potrebi dodati kompozit. Na sidrno enoto delujejo velike okluzijske sile in obraba ali odlom kompozita je mogoč zaplet. Pacientom vedno razložim, kakšne premike zob lahko pričakuje do naslednjega obiska. Tako je aktivno vključen v terapijo in s tem dodatno motiviran. Če naprimer opazi, da spodnji zobje ne sedejo več v vdolbinice v kompozitu na zgornjih zobeh, je to znak, da je prišlo do izgube sidrišča in je potrebno ukrepati. Kot je vidno iz bukalnega pogleda, je bila distalizacija obeh premolarjev uspešna, iz- gube sidrišča na premolarjih ni bilo (slika 5a). Sledi ponovna prilagoditev sistema in distalizacija premolarjev. V nadaljevanju terapije TPA aktiviramo, tako da deluje kot dodatno sidrišče in preprečuje premik zob 16 in 17 mezialno (slika 5b). Zob 15 se se- daj lahko loči od sidrne enote in pripravljen je na distalizacijo. Sidrna enota je zmanjšana le na en zob (zob 14). Na tej stopnji lahko s kompozitom ojačamo okluzalne kontakte na molarjih (17 in 16) ter jih uporabimo kot do- datno sidrišče za distalizacijo premolarjev. V kasnejših fazah, ko so opravljeni večji premi- ki, postopoma vključimo tudi preostale zobe. Neposredno povezovanje zob z veliko polo- žajno nepravilnostjo s tistimi, ki so že v opti- malni poziciji, privede do neželenih stranskih učinkov in podaljašanja časa terapije. Nekaj minut premisleka pri načtovanju prihrani več mesecev popravkov in kompenzacij. Pri izdelavi mostičkov je zobozdravnik prote- tik pozoren na to, da doseže dobre okluzjske kontakte z nasprotnimi zobmi. Čeprav tega prvotno ni imel v mislih, lahko te kontakte in okluzijo s pridom izkoristimo za sidrišče pri premikih zob. V naslednjem primeru mo- stička v stranskem segmentu nudita odlično sidrišče za intruzijo sekalcev. Zgornji sekalci so se zaradi stalnega priti- ska ustnice, delovanja jezika in pomanjkanja kontakta s spodnjimi sekalci nagnili bukalno in ekstrudirali. Zaradi navedenih faktorjev se stanje progresivno slabša (slika 6). Kot terapija je bila izbrana intruzija sekalcev in retrakcija sekalcev. Posameznih zob v lateralnih mostičkih sicer ni moč premakniti, uporabimo pa jih lahko za premike ostalih zob. Sprednje zobe pove- žemo v tog segment , tako da ga lahko obrav- navamo kot en objekt (slika 8) z skupnim centrom mase. Pri intruziji je pomembno na- tančno kontrolirati smer in velikost vektorja. Sila intruzije naj ne bo previsoka in naj ne presega 20g na posamezen zob. Prevelike intruzijske sile privedejo do resorpcije ko- renin, napačna smer vektorja pa do rotacije segmenta (slika 7). V tem primeru rotacija ni zaželena, zato se tekom terapije trudimo, da vektor poteka skozi center mase celotnega sprednjega segmenta. Intruzija je počasen postopek in skozi celotno terapijo je potrebno predvideti in kontrolirati stranske učinke na sidrnih enotah. Okluzijske sile so enakomerno razporejene po griznih ploskvah mostička in nudijo dobro oporo. Po končani terapiji je pomembno ovredno- titi dosežen rezultat in preveriti, če so bili doseženi zastavljeni cilji. Superimpozicija modelov ali rentgenskih posnetkov omogoča samokritičen pregled in vpeljavo izboljšav v prihodnjih kliničnih primerih (slika 9). V primerih interdisciplinarnih obravnav si za cilj lahko zastavimo samo premik zob, ki so strateško pomembni za protetika. Pacientu ni potrebno nositi bracketov na vseh zobeh. V idealnem primeru so bracketi lahko samo na zobeh, ki jih želimo premikati. Redko se zgodi, da se zoba premikata enakomerno. V primeru, ko želimo ustaviti ali upočasni- ti premik enega od zob, se lahko poslužimo okluzanlega sidrenja (sliki 10a in 10b). Seveda elastike niso dovolj, saj povzročijo le nagib zoba. Za premike korenin je potrebno uporabiti malce iznajdljivosti in znanja bi- omehanike. O tem primeru, kjer so sta bila uporabljena le dva bracketa in zvita TMA žička za premik korenin pa kdaj drugič. Uporaba okluzalnega sidrenja je enostavna in zelo hitra. Morda je to novo orodje v škatli ortodontskih veščin. Upam, da se vam je ob prebiranju tega prispevka utrnila kakšna do- bra ideja. O avtorju Študij dentalne medicine sem opravil na Me- dicinski fakulteti v Ljubljani. Po študiju sem delal kot zobozdravnik in čas posvetil tudi spoznavanju različnih vej stomatologije. Po nekaj letih sem odšel na Dansko, kjer sem specializiral in opravil magisterij na oddelku za ortodontijo v Royal Dental College, Aar- hus University. Oddelek je poznan po dobrem raziskovalnem delu, biomehaniki, ortodontiji segmentiranega loka, ortodontiji za odrasle, mini-implantatih, interdisciplinarnem načrto- vanju...vse to sem z navdušenjem sprejel; to so moja interesna področja. Ortodontija nav- dušuje zaradi širokega spektra možnosti, ki jih lahko sestavimo v uspešno rešitev. Zame in morda tudi za marsikaterega zobozdrav- nika je bila ortodontija nekaj, kar se mi je zdelo zapleteno. Ta prispevek s preprostimi primeri in elegantnimi rešitvami vsaj malo ruši ta tabu. Upam, da lahko pripomore k več sinergijam ter lažjemu in uspešnejšemu delu tako zobozdravnika kot ortodonta. Če imate na zalogi kakšen izziv ali klinični primer bi mi bilo v največje veselje pristopiti k zani- mivi debati in načrtovanju. Brez zadržkov mi lahko pišete na e-mail: miha.bobic@babit.si . 67

Dental Tribune Slovenian Edition No.2, 2016

Pregled strani