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Dental Tribune Italian Edition

15SpecialeHygiene Tribune Italian Edition - Luglio+Agosto 2015 << pagina 14 insieme alle cellule superficiali in sfal- damento e ai detriti alimentari, forma unapatinailcuispessorerisultavaria- bile nelle diverse aree del dorso della lingua e in relazione ai periodi della giornata,allemaggioriominoriattivi- tà funzionali, al livello di igiene orale individuale. Secondo diversi autori, la superficie dorsale della lingua, in par- ticolareilsuoterzoposteriore,èlasede principaledeiprocessioralidiputrefa- zione batterica, sia negli individui con buona salute orale sia in quelli affetti da gengiviti e parodontiti. Un fattore importante che influisce sullo stato di salute dei tessuti e ga- rantisceleattivitàfisiologichedell’am- biente orale è la saliva, prodotta dalle ghiandole salivari maggiori e minori. La saliva ha differenti ruoli nei mec- canismi di sviluppo dell’alitosi: essa apporta ossigeno ai biofilm orali ini- bendo la crescita dei microrganismi anaerobi, i maggiori responsabili della produzione dei composti volatili sol- forati; nel contempo la saliva traspor- ta all’interno dei biofilm i substrati ossidabilichesonocausadelmaggiore consumo di ossigeno e della sua con- seguente deplezione, con facilitazione delle attività metaboliche batteriche alitogene. Quando il flusso salivare è abbondante, l’apporto di ossigeno ai tessuti orali è maggiore e viene facili- tato l’allontanamento meccanico dei residui alimentari e dei detriti cellula- ri; quando invece la quantità di saliva risulta essere relativamente scarsa, prevalgono le condizioni favorenti lo sviluppo del cattivo odore. Al risveglio mattutino, ad esempio, la concentrazione orale di volatili solforati risulta maggiore a causa della diminuzione dei movimen- ti attivi orali e del flusso salivare durante il sonno, con conseguen- te compromissione dell’equilibrio biochimico, riduzione dell’attività autodetersiva salivare e incremento dell’attività putrefattiva batterica. Fattori aggravanti queste condizioni sono la respirazione orale o preva- lentemente orale notturna e la ridu- zione dell’umidità atmosferica negli ambienti domestici, ad esempio nei mesi invernali quando sono attivi gli impianti di riscaldamento. Dopo i pasti, in particolare se non vengono applicate opportunamente le manovre igieniche orali, aumenta il metabolismo batterico dei nutrienti proteici contenenti aminoacidi solfo- rati: nel periodo di digiuno successivo, a distanza di tempo variabile dall’ulti- mo pasto, è quindi accentuata la vola- tilizzazione dei composti alitogeni. Diagnosi dell’alitosi Anche nel percorso diagnostico la figura dell’igienista dentale ricopre una fondamentale importanza sia nell’affiancamento al medico sia in un suo ruolo diretto nel processo di diagnosi, potendo eseguire in prima persona tutti i passaggi diagnostici e di indagine. Per diagnosticare l’alitosi è molto importante che l’operatore sa- nitario esegua un’attenta e scrupolosa anamnesi per chiarire caratteristiche, persistenza, percezione, insorgenza, correlazioni con stili di vita e abitu- dini voluttuarie di questo disturbo. L’anamnesi patologica remota deve anzitutto prendere in considerazio- ne quelle patologie che possono pro- vocare un cattivo odore dell’alito: condizioni di alterazione della salute orale, disturbi, malattie o interventi terapeutici delle vie aeree superiori, malattie respiratorie, gastroenteriche e metaboliche, patologie sistemiche. Laprimafasenelladiagnosidell’alitosi è valutare se l’eziologia è di tipo orale. A questo proposito l’esame obiettivo prevede la valutazione del livello di igiene orale (tecnica di spazzolamen- to e uso del filo interdentale), lo stato di salute parodontale, la presenza di carie, eventuali ipertrofie gengivali, l’adeguatezza dei restauri protesici e conservativi, la valutazione delle ca- ratteristiche del flusso salivare, la pre- senza di patina linguale (in termini di spessore, colore, estensione). L’aspetto diagnostico piu importante è la diagnosi differenziale tra alitosi orale ed extraorale. Una volta esclusa l’eziologiaorale,sidovrannoeventual- mente eseguire altre visite mediche specialistiche dei distretti correlati. I metodi principali di misurazione del grado di alitosi sono di due tipologie: • misurazione organolettica (detta anche “tono edonico”); • misurazionestrumentaleanalitica (basata su sensori elettrochimici industriali). La misurazione organolettica con- siste nell’apprezzamento olfattivo da parte dell’esaminatore, dell’o- dore dell’aria espirata dal paziente (sniffing test). Dopo aver invitato il paziente a tenere la bocca chiusa per due minuti senza deglutire, gli si chiede di espirare gradualmente. L’operatore, preferibilmente benda- to, annusa l’aria espirata ponendosi a una distanza di 10 cm dalla bocca del paziente e dà un valore a ciò che ha appena percepito, avvalendosi di una scala di valutazione prov- vista di 5 valori. Il test si considera positivo quando il valore “edonico” assegnato all’alito supera il livello 2 (Tab. 1). Per avere una valutazione organolet- tica più oggettiva, occorrerebbe che la misurazione venisse condotta anche da un altro operatore. Affinchè il test sia il più corretto possibile, è bene che il paziente si attenga ad alcune istru- zioni: il giorno precedente il paziente non deve né fumare né bere alcolici e, prima dell’esame, deve astenersi dal bere caffè, tè, succhi e non usare col- lutori o prodotti che profumino l’alito (Tab. 2). Rosenberg, nel 1992, ha proposto altri 4 test diversi da utilizzare come para- metri edonici: count-to-twenty test, wrist-lick test, spoon test e il floss test. Count-to-twenty test Valuta l’odore dell’aria espirata duran- te la fonazione. L’operatore, a una di- stanza di 10 cm dalla bocca del pazien- te, valuta le caratteristiche dell’aria espirata mentre l’esaminato conta ad alta voce da 1 a 10. Il clinico annoterà il numeroalivellodelqualevieneperce- pito il cattivo odore. Wrist-lick-test Valuta l’odore prodotto dai biofilm del terzoanterioredellalingua.Ilpaziente lecca il proprio polso, e dopo 5 secondi l’esaminatore, a una distanza di 5 cm, ne definisce le caratteristiche. Spoon test Valuta l’odore che proviene dai 2/3 posteriori della lingua. L’operatore, avvalendosidiuncucchiaiodiplastica monouso, asporta materiale dal terzo posteriore della lingua, davanti alla V linguale e, dopo aver aspettato 5 se- condi ed essersi posto a una distanza di 5 cm, ne apprezza l’odore. Floss test Valuta l’odore generato dai batteri della placca degli spazi interdentali. L’operatore utilizza il filo interdentale passandolo negli spazi interprossima- li dei settori posteriori del paziente e, dopo 5 secondi, a una distanza di 3-5 cm, ne definisce l’odore. Valutazione strumentale dell’alitosi La valutazione strumentale consiste nella misurazione qualitativa e quan- titativa di VSC per opera della gascro- matografia, della spettrometria a fiamma e della cromatografia liquida ad alta pressione. I principali ausili professionali per ve- rificareilivellidiVSCpresentinelcavo orale del paziente sono: • OralChroma; • alitometro. Lo strumento gascromatografico d’elezione è l’OralChroma: misura i livelli dei composti volatili solforati (VSC), ovvero l’idrogeno solforato, il metilmercaptano e il dimetil solfu- ro, che rappresentano un importante fattore causale di alitosi e le cui con- centrazioni appaiono poi sul display della macchina. Uno strumento più semplice ed economico per la valuta- zione quantitativa di VSC nello studio odontoiatrico, è rappresentato dall’a- litometro. Lo strumento è costituito da una pompa aspirante a pressione negati- va costante che convoglia l’aria aspi- rata al sensore allo zinco in cui viene catalizzata una reazione elettrochi- mica, con produzione di una corren- te direttamente proporzionale alla concentrazione dei composti volatili solforati e rivelata su display. Collega- to a un’apposita stampante, consente di produrre un grafico che riporta la concentrazione di VSC in funzione del tempo di misurazione. >> pagina 16 Tab. 2 – Istruzioni per il paziente. LA MATTINA DELLA VALUTAZIONE NEI GIORNI PRECEDENTI LA VALUTAZIONE DEVE assumere i farmaci che prende abitualmente. DEVE assumere i farmaci che prende abitualmente. Deve astenersi da tutte le manovre di igiene orale: non deve spaz- zolare i denti, né utilizzare paste dentifrice, né usare collutori, né fare sciacqui di alcun genere. Può effettuare le abituali manovre di igiene orale. Non deve mangiare né bere (solo acqua). Non deve bere alcolici. Non deve fumare. Non deve fumare, almeno per le 12 ore precedenti. Deve astenersi dall’uso di collutori o altri prodotti che hanno la caratteristica di rinfrescare o profumare l’alito (per esempio caramelle alla menta, spray, gomme da masticare). Deve astenersi dall’uso di collutori o di altri prodotti che hanno la caratteristica di rinfrescare o profumare l’alito (per esempio cara- melle alla menta, spray, gomme da masticare), almeno durante le 24 ore precedenti. Non deve masticare chewing gum. Non deve mangiare cibi alitogeni (per esempio aglio, cipolle, porri, ravanelli, peperoni, sedano), almeno durante le 48/72 ore precedenti. Non deve fare uso di profumi o altri tipi di cosmetici. Non deve mangiare cibi piccanti o particolarmente speziati durante le 48 ore precedenti, né assumere alimenti ad alto contenuto proteico (per esempio prodotti caseari, carni, insaccati, uova). Tab. 3 – Treatment need. CLASSIFICAZIONE DESCRIZIONE TRATTAMENTO NECESSARIO (TN) DESCRIZIONE 1. Alitosi genuina Alitosi obiettivamente riscontrata con intensità oltre i livelli socialmente accettabili. 1a. Alitosi fisiologica A) Il cattivo odore proviene dai processi putrefattivi che avvengono in bocca. Non vengono riscontrate né patologie specifiche né condizioni patologiche che possano giustificare l’alitosi. B) L’origine è principalmente la regione posteriore del dorso linguale. C) Dovrebbe essere esclusa l’alitosi temporanea dovuta alla dieta (per esempio aglio, cipolla). TN-1 Spiegare al paziente l’eziologia e la pato- genesi dell’alitosi, cercando di motivarlo a una corretta igiene orale, e istruirlo su come pulire adeguatamente sia il dorso della lingua sia gli spazi interdentali. Pro- grammare controlli e richiami a distanza per verificare la sua compliance. 1b. Alitosi patologica I. Orale A) L’alitosi è causata da malattie, condizioni pato- logiche o malfunzionamento dei tessuti orali. B) Rientra in questa suddivisione l’alitosi che ha la sua origine nella patina linguale, modificata da condizioni patologiche orali (per esempio malattia paradontale, xerostomia). TN-1, TN-2 TN-1 + profilassi orale, pulizia professio- nale e trattamento delle patologie orali presenti, con particolare riguardo alla malattia parodontale. II. Extraorale A) L’alitosi origina dalle regioni nasale, paranasale e/o laringea. B) L’alitosi origina dal tratto polmonare o dalle alte vie digestive. C) L’alitosi origina da problemi in qualsiasi parte del corpo, i composti maleodoranti passano quindi attraverso il circolo sistemico e vengono escreti dai polmoni con la respirazione (per esempio diabete, cirrosi epatica, uremia, emorragie interne). TN-1, TN-3 TN-1 + riferire il paziente allo specialista di pertinenza. 2. Pseudoalitosi A) Non viene percepita alitosi oggettiva da terzi nonostante il paziente ne dichiari ostinatamente l’esistenza. B) La condizione viene migliorata dalle semplici manovre di igiene orale e dal counseling (serven- dosi del supporto della letteratura, dell’istruzione e attraverso la spiegazione dei risultati diagnostici effettuati). TN-1, TN-4 TN-1 + spiegare accuratamente i risultati delle indagini diagnostiche effettuate, rafforzare le istruzioni all’igiene orale, rassicurare il paziente. 3. Alitofobia A) In seguito al trattamento per alitosi genuina o pseudoalitosi, il paziente continua a credere di avere un alito cattivo. B) Non c’è alcuna evidenza fisica o sociale che potrebbe giustificare la presenza di alitosi. TN-1, TN-5 TN-1 + riferire il paziente verso consulen- ze specialistiche psicologiche o psichia- triche.

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