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Dental Tribune Italian Edition

18 Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2015Teknoscienza < pagina17 La sedazione ha un esito positivo nel 50%-75% dei casi. Il ricorso a sedazio- ni profonde è diminuito negli anni a causa di problemi di sicurezza, certifi- cazioni necessarie e costi. Approccio relazionale Prima di ricorrere a una sedazione, per quanto cosciente, è opportuno mettere in atto misure e approcci psicologici atti a instaurare una colla- borazione, con l’obiettivo di costruire una relazione empatica e creare una coppia di lavoro attiva. Di fronte a un paziente intollerante al disagio, è importante instaurare una relazione di fiducia, coinvolgendo il piccolo paziente e portandolo a pro- vare ogni volta meno ansia. Si tratta di una collaborazione attiva e bidire- zionale; il bambino sopporta meglio il fastidio se sente di aver di fronte una persona attenta e rispettosa dei propri timori. Una componente del dolore può essere utile in quanto se- meiotica e di feedback per il curante; il paziente partecipa attivamente alla terapia. Il dolore fine a se stesso non va sopportato in vista di un fine mo- ralistico. Tuttavia, se viene trasforma- to in segnale clinico, aiuta il medico a lavorare meglio, e deve perdere la connotazionedicolpa,siadapartedel curante che non ha saputo impedirlo sia da parte del paziente che non ha saputo sopportarlo. È possibile che sia il curante stesso ad avere paura del dolore che provoca. È importante che il medico non si senta colpevole nel caso infliggesse piccole quantità di dolore, usando in scien- za e coscienza tutti gli strumenti per evitarlo. Una relazione empatica ne- cessita di un compromesso tra l’im- medesimazione con il paziente e il mantenimento di una certa distanza, affiché il curante non si lasci afflig- gere eccessivamente dalla sofferenza del paziente. L’educazione del medi- co consiste quindi nell’accettazione di dover vestire, talvolta, i panni del “cattivo”. Nella psicologia infantile, come in quella dell’adulto nelle situa- zioni in cui vi regredisce, è presente un meccanismo detto “di scissione”. La madre, o chi ne impersonifica la figura in quel momento (mother in person) – come il curante – è vista fiabescamente come onnipotente e totalmente buona. La mente infan- tile non ne accetta i chiaroscuri e le sfaccettature degli inevitabili aspetti umani, e di fronte ad atteggiamenti negativi quali un rimprovero, l’in- flizione di dolore o la paura, avviene una scissione. La “mother in person” buona scompare e ogni caratteristi- ca negativa viene attribuita a un og- getto esterno persecutorio che ha, di contrasto, tutto il male. Il bambino si comporta quindi come se ci fossero due madri e due curanti, uno buono e uno cattivo. Il medico deve tollera- re di essere visto momentaneamente come figura negativa, che tornerà po- sitiva con la cessazione del disagio. Approccio comportamentale alla diminuzione dell’ansia Atteggiamenti non cooperativi ed emozioni negative e di diffidenza sono d’ostacolo alle cure odontoia- triche. Le origini di quest’ansia sono multifattoriali e da ricercare in espe- rienze pregresse negative, nel tempe- ramento personale incline alla paura in generale, al contagio psichico da parte dei genitori per quanto riguar- da i pazienti pediatrici. La paura è un’emozione primitiva ed elementare basata sulla risposta “fightorflight”,attivatadaunaminac- cia imminente e specifica. L’ansia è ca- ratterizzata invece dall’anticipazione di una preoccupazione riguardo a un pericolo potenziale e futuro. Minimiz- zare l’agitazione del bambino permet- te di lavorare in condizioni migliori e impedire che si sviluppino atteggia- menti di evitamento: si viene a creare un circolo vizioso per cui queste emo- zioni, quali anche vergogna, senso di colpa e sentimento di inferiorità, am- plificano l’ansia e portano alla tenden- za di evitare le cure odontoiatriche. Le conseguenze sul cavo orale possono essere molto importanti. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si è dimostrata efficace in questo baci- no di pazienti, soprattutto riguardo a unamigliorcomplianceperlevisitedi controllo e a una progressiva riduzio- ne della paura. I bambini fra i 5 e gli 8 anni attraversa- no una fase di maturazione compor- tamentale in termini di emotività e cognizione sociale. In questa fase può iniziare la scolarizzazione, sono in gra- do di confrontarsi con ragionamenti e aspettative degli adulti. Aspetti da considerare sono: l’età del bambino, la maturità mentale, il temperamento, il carattere (più o meno timido o luna- tico), l’anamnesi medica, l’invasività del trattamento, i ritmi circadiani e le esperienze pregresse. I componenti dell’équipe odontoia- trica devono tenere conto di alcune regole della psicologia di base, favo- rendo la cooperazione e l’instaurarsi di un rapporto di fiducia. L’Ameri- can Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) ha stabilito linee guida com- portamentali. I metodi di comunica- zione più usati sono la tecnica Tell- Show-Do e il rinforzo positivo. Gli atteggiamenti associati a riscontri cooperativi includono una comuni- cazione con voce forte e chiara, spie- gazioni delle proprie azioni, oltre a un appropriato livello di contatto fisico unito a rassicurazione verbale. Si sono rivelate più efficaci tecniche basate su un approccio empatico e sulla persuasione piuttosto che su at- teggiamenti di coercizione e punitivi. Tecniche di riduzione dell’ansia nell’adulto In letteratura, molti approcci non far- macologici alla riduzione dell’ansia vengono ritenuti validi. È dimostrato che la terapia cognitivo-comporta- mentale (CBT), realizzata in diversi modi (esposizione a video, ristrut- turazione cognitiva, simulazione su manichini) o a diversi intervalli di tempo, contribuisce a diminuire si- gnificativamente l’ansia e l’atteggia- mento di evitamento. Anche esercizi di rilassamento muscolare, eseguiti come compito a casa e, con l’aiuto di un membro dell’équipe esperto, 10 minuti prima dell’intervento, si sono dimostrati utili. Altri metodi che pos- sono contribuire a uno stato di relax del paziente sono l’ipnoterapia, il profumo di essenza di lavanda in sala d’attesa, la musicoterapia mediante ascolto di brani scelti dal paziente durante il trattamento. Per quanto ri- guarda i trattamenti farmacologici si ricorre a premedicazione con benzo- diazepine o sedazione cosciente con N2O. In questi casi, tuttavia, non vi sono evidenze di riduzione dell’ansia a lungo termine. Il ricorso alla sedazione cosciente La storia Il confronto con gli USA, il progres- so della tecnica, la sempre maggiore medicalizzazione della società hanno portato in primo piano l’interesse per la sedazione cosciente mediante protossido d’azoto (N2O). Scoperto nel 1775 da Joseph Priestly, è stato uti- lizzato come anestetico generale nel 1844 da G.Q. Colton per l’estrazione di un molare. Unito all’O2 per prevenire l’asfissia, è stato adoperato per 100 anni con lo scopo di addormentare i pazienti per un paio di minuti, ese- guendo rapide operazioni. L’utilizzo di N2O è andato aumentando, e nel 2000 la metà dei dentisti USA vi ha fatto ricorso su un decimo dei pazien- ti, mentre un terzo di essi l’utilizza fino a un paziente su due, diventando una routine. La percentuale di bambini che neces- sitano di un intervento di sedazione varia dal 10 al 25% negli USA. Vi è però una variabilità in base all’e- tà dei curanti: i dentisti maturi ricor- rono meno alla sedazione. Questo può essere ricondotto a una maggior abilità acquisita nel comprendere la psicologia del paziente (soprattutto bambino), in tecniche di persuasione e comunicazione verbale e non verba- le. Inoltre, gli studenti che lavorano più lentamente e con meno sicurezza hanno una preparazione maggiore riguardo alla sedazione cosciente che a tecniche psicologiche e a gestione non farmacologica. La maturità del dentista, però, non va misurata tanto in età, quanto in esperienza specifica in questo ambito pedodontico. Proprietà del gas L’N2O è, a temperatura ambiente, un gas inodore e incolore, che viene con- servato come liquido sotto pressione. Non è infiammabile né esplosivo, ma supporta la combustione allo stesso modo dell’ossigeno. La codifica a co- lori per le bombole negli USA è blu per il protossido d’azoto, verde per l’ossigeno e giallo per l’aria. Ha eccel- lenti proprietà ansiolitiche, sedative e analgesiche, con una scarsa depres- sione della funzione cardiaca e respi- ratoria. L’induzione e l’eliminazione del gas dal sangue sono molto rapidi. Noto anche come “gas esilarante”, provoca effetti euforici quando inala- to, e viene usato anche come sostan- za d’abuso. È incluso, infatti, fra le cinque sostanze più frequentemente assunte per vie inalatorie come uso voluttuario tra gli adolescenti della popolazione carceraria, dopo benzi- na, freon, butano e colla. Viene ven- duto illegalmente in palloni durante eventi, quali concerti rock, per i suoi effetti psicotropi – sia stimolanti che depressivi e allucinogeni –, amplifica- ti in associazione al consumo di alcol e cannabis. L’effettoanesteticosembraesserecor- relato a un’azione sul sistema oppio- ide, mentre accertato è l’intervento sul sistema GABAergico, e la sua pro- prietà ansiolitica è antagonizzata dal flumazenil. Vantaggi e svantaggi della sedazione Il ricorso alla sedazione può essere utile anche per alcuni pazienti adulti in caso di angina pectoris, iperten- sione controllata, asma, epilessia, di- sordini motori. Maggior attenzione è richiesta in casi di anemia cronica, difficoltà respiratorie, diabete, insuf- ficienza cardiaca controllata. Di più difficile gestione sono i pazienti con compromissione cardiorespiratoria severa, disfunzione epatica, malattie psichiatriche, abuso di alcool o droga. È controindicato in caso di ostruzio- ni nasali, insufficiente cooperazione, primo trimestre di gravidanza, paura della mascherina, bambini eccessiva- mente ansiosi, infezioni delle vie ae- ree, otite media acuta. Il paziente può sperimentare un sen- so di stordimento, cambiamenti nella percezione visiva e uditiva, formicolio alle estremità, una sensazione di calo- re diffuso; risulta cosciente delle pro- cedure operative e cooperativo, senza provare paura. Effetti collaterali pos- sono essere cefalea, nausea e vomito. I vantaggi dell’utilizzo protossido d’azoto sono un livello di sedazione cosciente, una minima alterazione dei riflessi, tempi ristretti per indu- zione e risveglio, una blanda analge- sia. Inoltre, non è previsto il ricorso ad aghi, i quali rappresentano spesso la maggior fonte di ansia. Il successo della sedazione si ottiene nel 50-70% dei casi. Un aumento eccessivo della dose in pazienti iperattivi aumenta il rischio di effetti avversi generali. Gli apparecchi moderni permettono la regolazione del flusso del gas, il quale viene miscelato sempre con O2 in per- centuale minima del 30%. La concen- trazione di protossido necessaria per un effetto ansiolitico varia dal 20% al 50%, mentre al di sopra di questo dosaggio si può provocare perdita di conoscenza e anossia. L’erogazione avviene mediante una mascherina nasale ed è presente un sistema di scarico e smaltimento del gas. Tuttavia, la mascherina nasale può limitare i movimenti e l’accesso al cavo orale, l’amnesia retrograda po- stoperatoria è variabile, la sedazione dipende anche da un efficace suppor- to psicologico e non sempre si riesce a ottenere in bambini particolarmente agitati, con disordini comportamen- tali e iperattivi. Inoltre, è presente inquinamento ambientale, sia di tipo ecologico sia sul luogo di lavoro in assenza di un buon sistema di aspirazione. A livel- lo ambientale, il protossido d’azoto è prodotto naturalmente da batteri nel suolo e negli oceani, ma deriva anche dalla combustione di carburanti fos- sili e da pratiche di fertilizzazzione dei terreni con sostanze azotate, ed è il gas propellente per le bombolette spray più utilizzato. L’impatto am- bientale dell’N2O si traduce con la re- sponsabilità del 5% dell’effetto serra, di cui il 2% solamente è dovuto all’u- tilizzo in ambito medico. Per quanto riguarda lo studio den- tistico, l’esposizione cronica a N2O è potenzialmente dannosa, con conse- guenze sul midollo osseo e sull’appa- rato riproduttivo, e la concentrazione massima di gas nell’ambiente di la- voro accettata dall’Health and Safety Executive (HSE) è di 100 ppm. Sistemi di aspirazione e smaltimento appro- priati sono tuttavia sufficienti a limi- tarne l’inquinamento. Indicazioni sulla sedazione Nonostante un attento ricorso a tec- niche psicologiche e comportamen- tali, talvolta risulta necessario ricor- rere a una gestione farmacologica. Altre volte non si riesce a ottenere un’analgesia adeguata a causa del pH del tessuto o per variazioni anatomi- che nel decorso del nervo. Vi può essere impossibilità a sotto- porre un bambino a interventi odon- toiatrici per diversi motivi, quali uno sviluppo cognitivo non ancora ma- turo, disturbi della personalità e tur- be psicologiche, emotive o mentali, esperienze pregresse negative dirette o riferite sotto forma di esagerazione da fratelli o coetanei, comportamenti di sfida o ribellione. La selezione del paziente è delegata all’esperienza dell’operatore nel giu- dicare i comportamenti del bambino. Si considerano il grado di cooperativi- tà, la personalità e il temperamento, il tipo di intervento, l’esperienza del curante sia nei confronti di tecniche comportamentali che di sedazione, l’apprensione dei genitori e le possi- bilità economiche. È quindi richiesta un’attenta valutazione caso per caso del paziente. Protocollo Sia l’AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) che l’ADA (Ame- rican Dental Association) hanno fornito linee guida riguardo alla se- dazione. Il protocollo prevede un’at- tenta anamnesi medica, un’ispezione fisica che comprenda le vie aeree e la grandezza delle tonsille, e la valuta- zione dei parametri vitali. Va consi- derata la relazione tra il bambino e la famiglia, e vengono fornite istruzioni preoperatorie per iscritto. Il dosaggio di sedativo per l’eventuale premedi- cazione mediante benzodiazepine è determinato in base al peso e viene somministrato dal genitore in una stanza tranquilla, in attesa dell’effet- to del farmaco. L’inalazione di N2O sulla poltrona odontoiatrica avviene mediante mascherina nasale. Ini- zialmente viene somministrato O2 al 100% e successivamente miscelato con N2O al 10% per 1 minuto, duran- te il quale l’operatore supporta il pa- ziente mediante rassicurazione ver- bale. La concentrazione di protossido viene aumentata progressivamente fino al raggiungimento di uno stato di relax sufficiente. La concentra- zione di protossido, in miscela con O2, generalmente non supera il 50%, ma può essere portata al 70%. Con la fine dell’atteggiamento ostile si tiene il paziente sotto osservazione per 10 minuti, a seguito dei quali, se si mantiene calmo, si può riportare la dose al 40-50%. L’anestetico loca- le viene somministrato e l’uso della diga è raccomandato. Alla fine delle cure il bambino viene tenuto sotto controllo, in compagnia del genitore, fino a quando è possibile dimetterlo, fornendo istruzioni postoperatorie scritte e orali; è consigliabile un con- trollo telefonico dopo qualche ora. Si ringraziano per la collaborazione: dott.MarioPerini,medicochirurgopsi- chiatra;dott.ssaEgleDeMaria,medico chirurgo psichiatra. L’articolo è stato pubblicato su Quaderni Odontoiatrici, n. 2 - 2014

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