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Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America la preparación del diseño del diente (es decir, la reducción de la estructura total del diente) y si se requiere un tratamien- to de ortodoncia para facilitar un resulta- do más conservador y estético. Evaluación de parámetros clínicos Una vez finalizado el diseño de la sonrisa 3-D,evaluadoelcambiodecolorytermi- nada la terapia adyuvante para crear un entorno que permita la menor reducción posible de la estructura dental sana, es necesario evaluar cada diente para de- terminar qué sistema de cerámica y téc- nica son más adecuadas. La evaluación de los dientes individuales para la selec- ción de materiales específicos implica evaluar cuatro condiciones ambientales en las que funcionará la restauración. Sustrato La primera consideración a evaluar es el sustrato al que se unirá el material (Fig. 1).¿Esesmalte?¿Ysiesasí,cuántasuper- ficie de esmalte? ¿Cuánto esmalte tiene el diente? ¿Se unirá a dentina? ¿A cuán- ta superficie de dentina? ¿A qué tipo de dentinaseunirálarestauración(ladenti- naterciariaoescleróticatieneunafuerza de unión muy baja y se debe evitar cuan- do sea posible)? Se trata de un material derestauración(porejemplo,composite, aleación)? Estas preguntas deben hacer- se para cada diente a ser restaurado, ya que será uno de las principales paráme- tros para la selección del material. En general, se entiende y acepta que se consigue una fuerza de unión predeci- ble cuando las restauraciones se unen al esmalte, dado que la rigidez del esmalte sostiene y resiste las tensiones de la fun- ción a las que son sometidos los materia- les. Sin embargo, se sabe también que la unión a superficies de dentina, así como a sustratosdecomposite,esmenospredeci- ble dada la flexibilidad de estos sustratos. Cuanto más esfuerzo se ejerce sobre la unión entre la dentina y los sustratos de composite y la restauración, más daño es posible que se cause en la estructura de la restauración y del diente subyacente. Por lo tanto, como el esmalte es significa- tivamente más rígido que la dentina o el composite y mucho más predecible para la unión, es el sustrato ideal para la unión de restauraciones de porcelana. Evaluación del riesgo de flexión El siguiente paso es la evaluación del riesgo de flexión. Se debe evaluar cada diente y restauración existente en busca de signos pasados de flexión manifiesta en el diente. Signos de flexión excesiva son un gran agrietamiento del esmalte (Fig. 2), desgaste de la restauración y el diente, fractura de la restauración y el diente, microfugas en los márgenes de la restauración, recesión y lesiones de abfracción. La etiología es a menudo controvertida y multifactorial. Sin em- bargo, si se dan varias de estas condicio- nes, existe un mayor riesgo de flexión en las restauraciones que se coloquen, que puedensobrecargaralosmaterialesmás débiles.Laevaluacióndeestaposibilidad sebasatambiénenlacantidadremanen- te de la estructura dental. Cuanto más intacto está el esmalte, menor potencial existe de flexión. La cantidad de la preparación del dien- te puede afectar directamente la flexión de los dientes y la concentración de la tensión. Existe un gran potencial de subjetividad en cualquier evaluación observacional de las condiciones clíni- cas; sin embargo, es necesario evaluar el potencial de flexión de cada diente a ser restaurado. Una asignación subjetiva de riesgo bajo, medio o alto de flexión se basa en los parámetros de evaluación que se indican a continuación: Bajo riesgo para las situaciones clínicas enlasquehaypocodesgaste;mínimasin fracturas o lesiones en boca y la condi- ciónoraldelpacienteesrazonablemente saludable. Riesgo medio cuando hay signos de trau- ma oclusal, leve a moderada recesión gingival junto con inflamación; la unión a la mayor parte del esmalte es posible y no hay excesivas fracturas. Alto riesgo cuando hay evidencia de trauma oclusal en la parafunción; más de 50% de exposición de la dentina; hay una pérdida significativa de esmalte de- bido al desgaste de 50% o más; y cuando hay que crear una capa de porcelana de más de 2 mm. Evaluación de riesgo excesivo de tracción y tensión El tercer parámetro es el riesgo (o can- tidad) de tracción y tensión al que se someterá la restauración, ya que el pro- nóstico es más dudoso para ciertos mate- riales. Todos los tipos de cerámica (espe- cialmente las porcelanas) son débiles a la tracción. Los materiales cerámicos se desempeñan mejor sometidos a tensión de compresión. Si las tensiones se pue- den controlar, se pueden usar cerámi- cas más débiles, por ejemplo, porcelana unida al diente. Se evalúan los mismos parámetros, similares a los riesgos a la flexión, por ejemplo, sobremordidas pro- fundas y áreas potencialmente grandes donde la cerámica se deterioría (Fig. 3). Si se prevé mayor estrés, hay que uti- lizar cerámicas más duras; si se utiliza porcelana como material estético, el di- seño de la restauración deb diseñarse para dicho apoyo (generalmente con un núcleo central de alta resistencia), que convertirá el estrés de tracción en estrés de compresión. Para lograr esto, la subestructura debe reforzar la carilla cerámica mediante la utilización de la técnica de porcelana reforzada, que es generalmente aceptada en la literatura como una metal-cerámica El odontólogo puede evaluar y categorizar el riesgo de resistencia a la tracción y tensión basán- dose en los parámetros y síntomas antes mencionados. Evaluación del riesgo de manteni- miento de unión/sellado El cuarto parámetro es el riesgo de fra- caso de la unión o sellado de la restau- ración. Tanto los materiales de matriz de vidrio, que consisten en porcelanas débiles en polvo/líquido, como las más duras vitrocerámicas prensadas o meca- nizadas, requieren el mantenimiento de la unión y el sellado para su durabilidad clínica. Debido a la naturaleza de los ma- teriales de matriz de vidrio y la ausencia deunmaterialdenúcleo,lascarillaspor- celanas son mucho más susceptibles a la fractura cuando son sometidas a esfuer- zos mecánicos y, por lo tanto, es esencial una buena unión combinada con una subestructura más rígida (por ejemplo, esmalte) para reforzar la restauración. En caso de que no se le pueda dar man- tenimientoalauniónyelsellado,lacerá- mica de alta resistencia o la metal-cerá- mica son los más adecuadas, ya que es- tos materiales se puede colocar usando técnicas de cementación convencional. Lassituacionesclínicasenlasqueelries- go de fracaso de la unión es mayor son: • Problemas para controlar la humedad • Fuerzas de tracción en las interfaces de unión Estética6 Figura 10. Postoperatorio del mismo caso utilizando materiales de la Ca- tegoría 2, en este caso VITABLOCS Mark II, donde se aplicó un mínimo de capas de porcelana en el tercio in- cisal. Figura 12. Postoperatorio de restauraciones de contorno completo unidas a los dientes posteriores y anteriores incisales en capas, realizado con IPS e.max HT. Figura 11. Postoperatorio de un caso en que el paciente rechazó la cirugía y ortodoncia. El objetivo del tratamiento fue realizar una preparación mínima y usar un material resistente, debido al riesgo de medio a alto en cada zona, aparte del mantenimiento del sellado. Figura 9. Postoperatorio de caso que necesitó un alargamiento significativo. Riesgo medio de flexión y tensión desfavorable y parte del sustrato sería dentina. Por lo tan- to, los materiales de la Categoría 1 se eliminaron como opción. Figura 8. Postoperatorio en el que se utilizó IPS e.max HT sin capas. Figura 7. Preoperatorio de una incrus- tación en el diente 18 y onlay en el 19.

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